双镜联合一期治疗胆囊结石合并胆总管结石27例

许明辉 胡娟英 郝建宏 沈 巍 单 强 金晓东

(第二军医大学长海医院海宁分院外三科，海宁 314400)

目前，对于胆囊结石合并胆总管结石的外科微创治疗通常采用分期治疗的方式，即先施行内镜下乳头扩约肌切开取石(endoscopic sphincterotomy，EST)或腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)后数日至数周，再施行 LC或EST。为减少病人二次手术的痛苦，缩短住院时间，2010年10月～2011年10月我们采用EST联合LC一期治疗27例胆总管结石合并胆囊结石，取得满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男12例，女15例。年龄21～81岁，平均52岁。12例胆囊结石择期手术前常规MRCP发现胆总管结石，13例右上腹或上腹部疼痛，2例乏力、黄疸入院。13例总胆红素升高至39～149 μmol/L，直接胆红素升高至 25 ～ 108 μmol/L。所有病人术前常规行MRCP检查发现并明确胆总管结石合并胆囊结石，其中胆总管多发结石13例，单发结石12例，疑似结石2例，结石直径3～5 mm 8枚，＞5～8 mm 25枚，＞8～10 mm 12枚;胆囊结石直径3～5 mm 25枚，＞5～8 mm 16枚，＞8～10 mm 12枚，＞10mm 6枚。胆总管直径 ＜8 mm 6例，＞8～12 mm 18例，＞12 mm 3例。4例有胆源性胰腺炎史。

病例选择标准:①胆总管结石＜1 cm;②常规MRCP排除胆总管下端狭窄占位以及肝内结石;③无上腹部手术史;④除外憩室内乳头;⑤急性胆囊炎3 d内除外急性化脓性、坏疽性胆囊炎;⑥无其他ERCP以及LC禁忌证者。

1.2 方法

1.2.1 器械设备 日本 Olympus JF-V2电子十二指肠镜，Olympus KD-210Q-0725乳头切开刀，Olympus B-V231P-A取石球囊，美国BOSTON公司黄斑马导丝，美国COOK公司MWB-3×6取石网及日本Olympus FG-V402QR取石篮。国产鼻胆管。德国ERBE VIO-200消化内镜工作站。美国Stryker电视腹腔镜。

1.2.2 手术方法 手术室C形臂X线机透视下，取侧俯卧位，静脉注射屈他维林40 mg，安定5～10 mg，盐酸哌替啶30～100 mg进行剂量个体化，达到患者无痛目的。ERCP主机充气调节在中低档，以不影响手术为目的，常规ERCP插管成功后，根据结石大小做乳头切开，取净结石后，常规置入鼻胆管引流，退镜时尽量吸净胃肠内气体。EST成功后，取仰卧位，常规气管插管全麻。常规四孔法行LC，由于鼻胆管在胆总管内，不容易发生胆道损伤，胆囊管常规泰科可吸收夹闭合，胆囊管粗大难以夹闭者可用1-0薇乔可吸收线结扎。术后视情况放置腹腔引流管。

1.2.3 术后处理 术后常规复查血常规、肝功能、胆汁培养、血尿淀粉酶，常规使用奥曲肽防止胰腺炎发生。术后3 d观察病人无相关并发症后拔除鼻胆管，并逐渐恢复进食。

2 结果

25例成功施行双镜联合一期手术，成功率92.6%(25/27);1例EST取石未成功改开腹胆囊切除联合胆总管取石和T管引流;1例EST成功后，LC术中见胆囊炎症明显，胆囊床渗血不止改开腹止血。术后急性胰腺炎1例，腰腹痛、腹胀明显，血淀粉酶明显升高达3456 U/L(正常值25～125 U/ml)，尿淀粉酶升高达6230 U/ml，查体上腹部压痛明显，CT检查提示胰腺肿胀伴周围渗出，保守治疗后痊愈;乳头迟发出血3例，术后48 h后呕吐咖啡色液体，血红蛋白较术前下降20 g/L，均发生在开展ERCP早期使用非ERCP专用电凝切割器期间，鼻胆管去甲肾上腺素滴入后痊愈，未输血;发生高淀粉酶血症13例，血淀粉酶达137～502 U/ml，患者无腹痛、腹胀，无腰背部疼痛，腹部无压痛，未处理自愈。3例术后鼻胆管造影见残余结石，经ERCP二次取石成功后痊愈出院。术后住院5～7 d，平均6 d。27例随访3～12个月，平均9个月，B超和肝功能检查均未见明显异常。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石如何选择手术方式是肝胆外科医师需要面临的一个问题［1］。ERCP联合EST已发展30年之久，LC临床应用也有20多年的历史，常规的开腹胆囊切除联合胆总管探查手术已经不能满足现代微创手术的需求，EST和LC以其创伤小和恢复快的优势越来越广泛地应用于胆石症的外科治疗［2］。但是以往EST和LC治疗胆囊结石合并胆总管结石通常采用分期治疗的方式，原因是:一是外科医生担忧LC术前实施EST可能出现EST术后并发症，使病人病情恶化，并延长住院时间;二是在许多医疗单位实施LC手术的医师并无EST资质，而能施行EST的医生又不会LC的操作。因此，EST和LC一期治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用受到一定的条件限制。

有关ERCP和LC应用的顺序问题尚有争议［3］。由于ERCP有一定的失败率和并发症发生率，多数学者建议ERCP联合EST清除胆总管结石术后 1 ～7 d 再行 LC［4，5］。也有研究表明，由于先行ERCP联合EST治疗后胆总管压力下降容易引起胆囊继发感染，故建议先行 LC再行 ERCP联合EST［6］。若在LC术中胆道造影发现结石，可在术中改变体位行ERCP联合EST取石后再改体位完成胆囊切除术［7］，因术中多次改变体位容易发生术中污染，且气管插管麻醉时间延长也增加了术后呼吸道并发症的发生。因此，目前先行ERCP联合EST，再实施LC已成共识，如果EST不能成功，则可改开腹胆囊切除和胆总管探查术。本组术前常规MRCP检查结合肝功能检测明确ERCP探查指征后，选择胆总管结石＜1 cm的病人，在手术室基础麻醉下侧俯卧位行ERCP联合EST取石并放置鼻胆引流管，再改仰卧位在气管插管全麻下行LC，25例胆囊结石合并胆总管结石经EST联合LC一期手术后恢复良好，符合微创的要求。

ERCP联合EST术后常见并发症包括出血、胰腺炎、高淀粉酶血症、穿孔和胆道感染等［8］。本研究结果表明，＜1 cm的胆总管结石，乳头切开1 cm左右，既能顺利取出结石，又保护了部分乳头括约肌功能，防止术后返流，同时还可减少出血和穿孔的发生。EST术后常规放置鼻胆引流管，具有减轻胆道压力，预防术后胰腺炎、穿孔以及胆道感染的作用。在LC术中还可以帮助确认胆总管位置，防止胆道损伤以及术后胆漏的发生。本组未发生穿孔，发生迟发性乳头出血3例，表现为术后48 h呕吐咖啡色液体，伴有血红蛋白下降20 g/L，通过鼻胆管滴注去甲肾上腺素保守治疗痊愈。本组发生胰腺炎1例，该例患者反复插管EST未能成功，改开腹手术，术后出现腰部疼痛，伴有血淀粉酶明显升高达3456 U/L，CT检查见胰腺肿胀伴胰腺周围渗液，经过生长抑素等保守治疗后痊愈，考虑反复插管导致乳头水肿胰管压力增高，引起胰腺炎。高淀粉酶血症是EST术后血淀粉酶水平升高4～5倍，但没有相关胰腺炎条带状腹痛以及影像学表现，在ERCP开展早期发生率可以高达70%以上，但无须特殊处理。本组发生高淀粉酶血症13例(48.1%)。本组LC术中胆囊床活动出血，视野模糊中转开腹止血1例，考虑为患者胆囊炎症严重，合并肝硬化胆囊床血管开放。我们体会在双镜联合一期治疗中，术后常规监测血常规、血淀粉酶和肝功能，留置鼻胆引流管，以及使用奥曲肽，对防治术后相关并发症是十分有效和安全可靠的。

此外，在ERCP联合EST操作中，肠腔需充气扩张，以利手术操作，早期我们未将胃肠内气体充分抽出，导致腹腔镜手术中腹腔空间较小，影响LC操作。后期通过将充气流量调至中低档，操作时间尽量缩短，放置鼻胆管后缓慢退镜，将胃肠内气体充分抽吸，必要时可术中留置胃管减压，对腹腔镜手术未造成明显影响。

本研究表明在严格把握适应证的基础上，择期手术采用EST联合LC一期治疗胆总管结石合并胆囊结石是安全可行的，能最大限度减少病人痛苦，缩短住院时间，降低住院费用，并有效避免手术并发症，充分体现微创治疗的优势。

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4 Salman B，Yilmaz U，Kerem M，et al.The timing of laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in cholelithiasis coexisting with choledocholithiasis.J HBP Surg，2009，16(6):832 －836.

5 李 谦，曾 军，梁海飞，等.腹腔镜联合十二指肠镜治疗肝外胆管结石.中国微创外科杂志，2009，9(8):722－723.

6 徐晓东，吕 西，李徐生，等.胆总管结石的微创治疗.中国微创外科杂志，2010，10(6):533 －534.

7 洪德飞，李君达，高 敏，等.腹腔镜联合术中胆管造影、括约肌切开术序贯诊治胆结石病106例分析.中华普通外科杂志，2008，18:648－650.

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