患侧腰部抬高45°仰卧位经皮肾镜碎石术治疗肥胖及高危患者肾、输尿管上段结石(102例报告)

侯 飓 耿秀霞 赵 谦 宋 飞 郭环宇 黄 伟 韩增箎 邵建国

(山东中医药大学第二附属医院泌尿外科，济南 250001)

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)常采用俯卧位，由于俯卧位时间超过1小时，部分病人会出现程度不同的身体不适，伴有血压、呼吸、心率、血氧饱和度等不同程度的变化，特别是肥胖或心肺功能较差者，有时不得不中止手术。2004年7月～2011年9月，对肥胖或心肺功能较差者我们采用患侧腰部抬高45°仰卧位行PCNL共102例，效果良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组102例，男75例，女27例。年龄35～76岁，平均58岁。患侧腰部胀痛57例，急性肾绞痛发作19例，无明显症状、查体发现26例。病程12 h～38个月，其中＜3 d 35例，4 d～1个月46例，＞1个月21例。左侧80例，右侧22例。术前均行KUB、超声、IVP或者CT三维重建。鹿角状结石42例，结石最大径2.2～5.8 cm;肾盂肾盏多发性结石35例;输尿管上段结石25例，最大径1.5～2.6 cm，结石位置在L2下缘～L4之间。42例无肾积水，60例伴肾积水(轻度33例，中度20例，重度7例)。5例合并肾盂输尿管连接部狭窄。曾行体外冲击波碎石(ESWL)15例，开放性取石6例。肥胖25例，BMI 24～34，其中 24～26.9(超重)6例，27～29.9(肥胖)10例，30以上(重度肥胖)9例，腰围92.4～105.6 cm，平均 98.2 cm;慢性支气管炎 10 例，其中胸片显示肺气肿7例，肺功能检查，中度以上小气道弥散功能障碍9例;高血压病39例，血压90～116/135～221 mm Hg;冠心病36例，心功能Ⅱ级15例，Ⅲ级21例;糖尿病24例，1型5例，2型19例，入院血糖9.8～18.5 mmol/L;慢性肾功能不全(代偿期)4 例，尿素氮7.8 ～11.5 mmol/L，肌酐135 ～167 μmol/L。

1.2 方法

术前针对合并症对症治疗，慢性气管炎患者给予抗生素静脉点滴，冠心病患者给予极化液营养心肌，高血压控制血压至正常范围。

采用Aloka SSD-5500超声诊断仪、3.5 MHz低频率探头，美国COOK公司肾穿刺造瘘套装，德国uroVision公司0.035英寸斑马导丝，德国WOLF公司F8/9.8输尿管硬镜、F21肾镜及取石钳，瑞士EMS气压弹道碎石、超声吸引装置，德国WOLF公司摄像系统，液压灌注泵，日本SONY显像系统，F14～F20肾造瘘管，F5～F6双J管。

术中严密监测心率、心电图、血氧饱和度、血压。

连续硬膜外麻醉65例，腰麻联合硬膜外麻醉30例，气管插管全麻7例。先取膀胱截石位，患侧输尿管内逆行插入输尿管导管，持续滴入生理盐水，造成“人工肾积水”。然后取向健侧倾斜45°的仰卧位，即患侧向上，起腰桥，头低10°、脚低20°。B超定位，根据结石位置行肾穿刺造瘘，建立经皮肾通道。穿刺点通常位于第12肋下肩胛下角线至腋后线范围内，或第11肋间与腋后线交界处。选择合适的目标肾盏，先用筋膜扩张器从F8依次扩张至F16，置入Peel-away塑料薄鞘，结石量较少时，F8/9.8输尿管硬镜通过经皮肾通道进入肾集合系统，边碎石边利用灌注泵高压脉冲水流冲洗出碎石。结石量较大时，继续扩张到F20，形成标准经皮肾通道，置入肾镜，联合应用超声及气压弹道碎石装置，将结石击碎取出。通过经皮肾通道顺行放置双J管，一端于肾盂，一端于膀胱，留置F14或F20硅胶肾造瘘管。术后常规复查KUB，确定有无残石及是否需要辅助治疗。若残留结石最大径＜0.5 cm，不需要再次手术，则术后4～6 d拔除肾造瘘管，3～6周拔除双J管。

2 结果

102例均在患侧腰部抬高45°仰卧位顺利完成PCNL。单通道穿刺85例:穿刺肾中盏56例，肾下盏17例，肾上盏12例;双通道穿刺17例:肾上盏、肾中盏组合穿刺7例，肾中盏、肾下盏组合穿刺10例。90例一期完成手术。12例二期完成手术，原因:7例结石量较大，一期处理结石时间较长;5例出血较多，手术视野受限。无中转开放手术。手术时间70～180 min，平均96 min。术中出血量100～700 ml，平均300 ml。术中输血5例，输注红细胞2～4 U。无胸膜损伤及周围脏器损伤等并发症。术后4～10 d复查 X线，手术结石清除率 89.2%(91/102)。11例肾盂或肾盏残余结石，最大径1.1～1.8 cm，行 ESWL碎石1～3次后排石，随访10个月～7年，平均3年，未发现结石需要再次处理。60例肾积水中，术后3个月7例重度肾积水未完全消失，其他均完全消失。其中5例合并肾盂输尿管连接部狭窄，肾镜下给予内切开治疗，切至腹膜后脂肪层外露，术后3个月行逆行肾盂造影检查，肾盂输尿管连接部形态恢复满意。

3 讨论

目前PCNL多采用肾区腹侧垫高完全俯卧位或患侧垫高30°俯斜位，我们在临床上也已应用多年，手术效果满意，其最大优点是肾的位置较易固定，操作范围大，易穿刺，手术操作便利。但是俯卧位PCNL时，患者术中会出现一些不适，轻者感到胸闷、头晕等，重者常伴有血压、呼吸、心率、血氧饱和度不同程度的变化［1］。

有研究显示［2］，PCNL术中俯卧位时患者出现不适，主要是因为胸腹部受压使呼吸循环功能受到影响所致，对患者呼吸功能影响尤其大，特别对肥胖或心肺功能较差的高危手术病人，呼吸和动脉血气所受的影响更为明显。俯卧位对患者呼吸功能的影响，可由机械性压迫、限制等因素引起。卧位时患者腹部受压造成膈肌上抬，引起胸廓及膈肌运动受限。肥胖患者胸腹部大量脂肪堆积，胸壁顺应性更加下降。在麻醉状态下，俯卧位更使腹部脂肪及腹内脏器压向膈肌，胸腔同时承受胸部的地心引力和腹压的双重作用，胸腔纵轴缩短，压力增大，呼吸系统顺应性进一步降低，气道阻力增大，肺活量及功能残气量下降，肺泡通气/血流灌注比例失衡而致肺通气严重不足，从而出现高碳酸血症，进而出现一系列不适症状。此外，俯卧位还不利于麻醉监测，特别是气管内插管全麻的患者，呼吸道插管容易受压，对患者呼吸造成严重影响。对于硬膜外麻醉患者，不利于病情需要时及时改气管内全麻。

俯卧位对心血管系统也有严重影响，特别是过度肥胖或者合并冠心病、高血压的患者，由于胸部受压，会造成患者心脏指数下降，降低左心室顺应性，减少心排血量［3，4］。

国内外不少学者先后报道采用其他体位进行PCNL。Valdivia Uría 等［5］报道应用仰卧位对 557 例施行PCNL，认为术中患者舒适，手术效果与俯卧位无显著差别。Falahatkar等［6］对40例仰卧位和40例俯卧位PCNL进行比较，认为仰卧位舒适感好、体位变化少，能同时进行输尿管和肾的操作，便于气道管理，手术时间缩短，适合于大多数肾结石患者。Manohar等［7］对62例肥胖、合并心肺疾患和身体畸形患者行仰卧位PCNL，观察到平均血红蛋白下降(1.62 ±1.03)g/L，仅 3% 的患者需要输血治疗，未发现内脏损伤合并症，结石清除率95%，认为仰卧位PCNL治疗高危和肥胖肾结石患者安全、有效。黄健等［8］在 Valdivia Uría 基础上，将患者体位改为健侧在下的患侧腰部抬高45°仰卧位进行PCNL，临床观察表明安全可行、效果良好，术中患者舒适，监测安全性提高，术者操作简便，无明显并发症。

俯卧位与患侧腰部抬高45°仰卧位比较，肾脏与周围脏器、胸膜及腹膜的位置关系有了一定的改变，在选择穿刺点及穿刺方向时应当注意到。首先，患侧腰部抬高45°仰卧位头低、脚低位并起腰桥，患侧腰部向上成角，胸膜向上回缩，因此，即使选择第11肋间向中上后组肾盏穿刺也不易损伤胸膜，这是患侧腰部抬高45°仰卧位PCNL独到的优点，应该充分利用好这一点，以便根据结石位置选择穿刺点，最大限度地取净结石。此外，结肠的位置也有变化，如俯卧位腹部垫高，结肠的相对位置会向后移，而患侧腰部抬高45°仰卧位结肠的相对位置会向脊柱方向移，穿刺时更加不容易伤及肠管，而肾脏则相对向前移位，容易暴露后组肾盏，减少处理结石时的肾内盲角。另外，采用的体位与开放手术一致，术者对肾脏以及周围脏器的位置有较多直观感受，比较容易把握穿刺的角度和深度［9］。

吴荣佩等［10］报道，通过建立活体猪的肾盂内高压灌注模型，观察到肾盂内灌流压在6.67～20 kPa时，肾单位各结构保持完整;肾盂内灌流压力超过26.66 kPa时可对肾单位结构造成破坏。陈彤等［11］研究指出，采用向健侧倾斜30°～45°的斜仰卧位后，肾脏的额状面基本与手术台平行，此时穿刺时的进针角度接近水平位置。因此，通过随后扩张所建立的取石通道也较平缓，这样即便使用较低的水压灌洗，被粉碎的结石也较容易冲出。我们在术中并无刻意冲洗结石，碎石块也多能排出，在一定程度上节约了手术时间，减少高压灌注对患侧肾单位结构和功能的影响。特别是对于肾内结石量较少或者输尿管上段结石患者，仅需扩张至F16便可轻松冲洗出结石，减少进一步扩张对患者肾的干扰。

患侧腰部抬高45°仰卧位PCNL时，由于肾的位置相对向前移位，穿刺进针部位选择中盏后组入路较多。中盏后组入路，经皮肾镜容易到达目标肾盏、输尿管上段以及肾上盏、肾下盏并取出结石［12］。但是患侧腰部抬高45°仰卧位PCNL也有不足之处，主要是术野暴露的限制，使可供肾穿刺选择的腰胁部区域非常狭小，肾穿刺若从后排肾盏进针，必然受到明显限制，不利于选择相对无血管区穿刺［13］。但是应用彩色B超能显示穿刺路径上的组织结构，穿刺前、穿刺中纵断面、横断面等多断面的扫描可给术者提供穿刺肾脏的内部结构、结石和目标肾盏的关系、穿刺路线通过的结构等较为清晰的三维结构信息，利用彩色多普勒血管显像，可以避开肾脏大血管，减少大出血的机会［14］。

对于较肥胖患者，由于皮下脂肪较厚，可以引起超声的明显衰减，穿刺时容易造成超声引导的偏差。我们体会:穿刺时尽量把整个患肾的最大径在B超显示器中间显示出来，穿刺时尽量选择目标肾盏穹隆部位进针，避开肾实质内的叶间血管，也能减少术中及术后出血。

本组患者术中无明显不适，而其结石清除率、术中出血量等指标与其他体位无明显差别，无胸膜损伤及周围脏器损伤等并发症。

我们认为，患侧腰部抬高45°仰卧位最大限度地克服俯卧位给患者带来的不适，减少对患者血压、呼吸、心率、血氧饱和度的不利影响，并能改善不利于麻醉监测的弊端，特别是对于肥胖以及合并呼吸系统等疾病体质较弱的患者，优势更明显，安全性更高。

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10 吴荣佩，李晓飞，郭 颖，等.肾盂内高压灌流对肾单位结构影响的实验研究.中华泌尿外科杂志，2006，27(3):162－165.

11 陈 彤，刘大乐，刘增钦，等.斜仰卧位经皮肾镜治疗上尿路结石.中华腔镜泌尿外科杂志:电子版，2008，2(3):21－23.

12 李 逊，徐桂彬，何永忠，等.单通道经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察(附79例报告).临床泌尿外科杂志，2012，27(6):452 －454.

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14 唐桂良，张关富，潘建刚，等.复杂性肾结石的经皮肾镜气压弹道超声碎石治疗.临床泌尿外科杂志，2007，22(5):356－360.