机器人胸腺扩大切除术在老年重症肌无力患者中的应用

褚 剑 韩 冰 尹东涛 陈 秀 崔 琦 马孟琦 刘 娜 隋 波

(第二炮兵总医院心胸外科，北京 100088)

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种由乙酰胆碱受体抗体介导的神经－肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征为部分或全身骨骼肌极易疲劳，常表现为上睑下垂、咀嚼吞咽困难、四肢乏力，严重者可发生MG危象而危及生命。随着人口老龄化的进展，老年MG患者比例日益增多，老年MG患者由于其生理及应激功能与中、青年人不同，治疗更为复杂。胸腺切除是治疗MG最有效的方法之一，由于胸腔镜手术具有创伤小、住院时间短、术后恢复快等优势，越来越多的医院将胸腔镜作为胸腺切除的首选方法［1，2］。但胸腔镜操作具有较长的学习曲线，并且胸腺上角及手术对侧的切除难度较大。机器人的三维高清视野及灵活精准的机械手臂对此不足有明显的改善［3］。我科2009年5月 ～2011年12月使用da Vinci S机器人手术系统完成9例60岁以上重症肌无力的胸腺扩大切除术，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男6例，女3例。年龄60～75岁，平均66.3岁。9例均经神经内科确诊后转入我科，均有上睑下垂、全身或肢体无力，晨轻暮重，疲劳试验、新斯的明试验阳性，6例有间断性吞咽或呼吸困难。重症肌无力病程2～84个月，平均35.1月。根据Osserman改良分型:Ⅰ型(眼肌型)3例，ⅡA型(轻度全身型)2例，ⅡB型(中度全身型)4例。胸腺增生2例，胸腺萎缩3例，胸腺瘤4例，瘤体大小分别为:3.5 cm ×4.8 cm ×3.3 cm，7.3 cm ×5.2 cm ×6.3 cm，10.2 cm ×6.3 cm ×4.2 cm，3.3 cm ×3.1 cm×3.1 cm，按WHO组织分型分为:AB型1例，B1型1例，B2型2例。所有患者术前均口服溴吡斯的明治疗，1例术前曾用激素治疗。合并高血压病7例，腔隙性脑梗死3例，高脂血症2例，冠心病2例，甲状腺机能亢进1例，甲状腺多发结节1例，窦性心动过缓1例，房颤1例，永久性人工心脏起搏器植入术后1例。

病例选择标准:胸腺瘤患者行胸腺切除术，不考虑MG的严重程度。对于身体素质较好的全身型患者可以考虑手术，没有胸腺瘤的眼肌型经保守治疗后无效方考虑手术。胸部X线、CT等影像学检查均无胸膜炎或胸部手术史，血象及肝、肾功能无异常。

1.2 方法

根据术前X线、CT或MRI判断胸腺及瘤组织位置，如无左侧明显偏多，则选择右侧。根据所选入路，患者取仰卧位，将术侧胸部及肩部垫高30°。全麻双腔气管插管，手术对侧肺单肺通气。术侧胸壁腋前线第5肋间皮肤切开1.5 cm，置入trocar，置入内镜成像系统，观察胸腔内结构，内镜成像系统trocar左右侧各约10 cm的距离(在腋前线第3肋间和锁骨中线第6肋间)置入左右机械手臂trocar，在腋中线第7肋间置入trocar作为辅助操作孔，连接机械手臂。接CO2气体建立人工气胸，使胸腔内压力维持在6～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。左手执双极电凝，右手执电钩烧灼，仔细分离胸腺及周围脂肪组织，Hem-o-lok夹闭胸腺静脉。下极脂肪组织至膈面，向前为心包前面，再向上可分离并牵拉拨出两上极与甲状腺组织相连的韧带，并仔细分离清除头臂静脉周围的脂肪组织，两侧一般至膈神经。胸腺及周围脂肪组织置入一次性取物袋，经辅助操作孔取出。一般在拔气管插管前开始鼻饲溴吡斯的明，剂量为术前的1/2或2/3，并适当给予抗胆碱药。

1.3 疗效评价

按DeFilippi分级［4］评价胸腺扩大切除疗效:1级，完全缓解，停止药物治疗;2级，无MG症状，药物治疗减量;3级，药物治疗减量或MG症状部分缓解;4级，药物治疗和MG症状无变化;5级，MG症状恶化;其中1～3级治疗有效，4～5级治疗无效。

2 结果

左侧进胸3例，右侧进胸6例。9例全部在机器人手术系统下完成手术，完整切除胸腺及胸腺瘤，无中转其他术式，术中机器人未发生任何机械故障。1 例因胸腺瘤体较大(10.2 cm ×6.3 cm ×4.2 cm)先切除肿瘤消除视野阻挡后，再做胸腺切除。胸腺切除后将胸腺周围脂肪组织均进行了充分清除。麻醉时间平均180 min(60～210 min)，机器人实际操作时间平均60 min(30～110 min)。术中出血量平均100 ml(30～200 ml)。患者术后早期生命体征平稳，术后平均9.7 h(0～41 h)拔除气管插管，术后24 h引流量平均200 ml(10～550 ml)，术后床旁胸部X线检查未见胸腔积液及肺不张。术后平均1 d(1～3 d)由ICU转入普通病房，围术期均未输血。1例术后发生肌无力危象，经免疫球蛋白静脉滴注治疗后缓解;1例术后对侧气胸，经胸腔闭式引流后消失。术后3～7 d转回神经内科，根据临床症状调整药物继续综合治疗。9例随访5～32个月，平均12个月，DeFilippi分级1级2例，2级2例，3例5例，有效率100%。

3 讨论

胸腺切除是治疗重症肌无力最有效的方法之一［5，6］，手术切除胸腺再辅助药物治疗成为许多患者的有效治疗方法［7］。胸腺切除的手术方法很多，目前还没有治疗重症肌无力的标准方法。老年MG患者多伴有胸腺瘤，且病程较长，一般经胸骨正中切口行胸腺切除，前纵隔脂肪清扫术［8～10］。此法皮肤切口长，创伤较大，出血较多，破坏了胸廓的完整性，尤其对于长期应用激素致骨质疏松者可能影响切口愈合;加之重症肌无力的主要手术并发症是呼吸系统问题，开胸手术的老年患者术后由于卧床时间长、切口疼痛影响呼吸幅度，术后较容易发生肺部感染、深静脉血栓等并发症，有时可能对患者造成致命威胁。da Vinci S机器人胸腺切除术避免了纵劈胸骨［11］，手术创伤相对较小，从而避免或减轻危象的发生，呼吸和咳嗽排痰时疼痛较轻，缩短了呼吸机辅助时间和减少肺部感染的发生，同样，ICU监护时间和住院时间也相应缩短。

电视胸腔镜手术切除胸腺国内外报道较多［12，13］。胸腔镜手术切除胸腺的手术死亡率、术后疾病缓解率与开放手术无明显差异，但在手术后住院时间、出血量、患者满意率等方面要优于开放手术［14］。目前，许多中心将胸腔镜手术作为胸腺切除的首选方法［1，2］，但胸腔镜有一定的局限性。上纵隔解剖位置特殊，胸腔镜器械很难接近;胸腺周围大血管神经多，在腔镜二维视野下操作会有很大风险;腔镜器械长，手术医师的手部震颤会被放大，对重要脏器周边的精确操作有影响，尤其颈部及胸腺周围对侧的脂肪清除是相当困难的。da Vinci S机器人系统有真实感的全景三维图像，10倍放大的高清图像，机械臂装有类似手腕关节的机械腕，有7个自由活动度，具有比人手直接操作更大的灵活性，并能过滤掉人手的颤动，配置了各类手术器械，可满足钳夹、缝合、打结等各项操作要求，尤其是在处理两胸腺上角时更自如、精确、彻底、安全。近十年来，欧美多家医院采用达芬奇机器人完成了大量的胸腺切除术，取得了良好的疗效［15，16］，随访表明重症肌无力缓解率明显改善［3，17］。

本组1例装有人工心脏起搏器，且需要经左侧进胸手术，给手术增加了难度。电刀的电流及磁场可能影响心电活动或造成起搏器毁损失效［18］，目前对带有人工心脏起搏器的患者是否可用电刀做手术尚无统一意见。为完全避免电磁对起搏器的影响，可以选用超声刀进行手术操作［19］。超声刀对组织损伤小，无游离能量，没有电流通过患者身体，一般不会对起搏器产生干扰。我们使用超声刀完成手术，术程顺利，未发现与心电及起搏相关的不良反应。

da Vinci S机器人手术创伤小，不破坏胸腔的骨性结构，如不出现意外，出血量很少，患者术后疼痛较轻，术后恢复较快。但是胸腔内大血管多，局部切除或意外损伤心血管系统引起的出血有时会是灾难性的。因此，施行机器人手术术者及配合人员必须经过专业的培训，要完全熟悉机器人的性能，对操作过程的每一步骤都要娴熟。尤其在机械手臂进入胸腔后，一定要保持高度警惕，严格规范操作，完全掌控机械手臂的动作，不得离开视野活动。由于术者在无菌区外的控制台操作，要求在手术台上的助手具备过硬的心理素质和熟练的开胸止血应急处理能力，术前应常规检查胸骨锯等开胸手术器械是否齐备。由于机器人图像有放大作用，实际分离切割动作小，如有意外出血一般破口亦较小，此时切忌慌张及盲目钳夹，应仔细辨认出血点，小量出血可用电凝止血，如无效可使用纱条填塞压迫数分钟即可，仅极个别情况需要缝合止血。

老年MG患者常合并有高血压病、冠心病、脑梗死、糖尿病、骨质疏松等内科疾病［20］，对创伤的应激、代偿、修复能力下降，麻醉及术后的并发症多，手术风险大。老年患者MG一旦发病，随意肌受累的范围广泛，程度严重，进展速度较快，术后危象发生率较高，围术期或离院死亡率较高，预后较差。机器人机械手臂在胸腔内操作时需要单肺通气，同时还需向胸腔内持续吹入CO2，其作用为排除空气，增加电烧的安全性，减少气栓的危险，并使肺脏进一步塌陷从而更好地显露术野。老年患者普遍心肺代偿功能较差，发生低氧血症及高碳酸血症的几率明显增加，要求麻醉医生对单肺通气引发的缺氧、CO2气胸时胸腔内压力过高和手术操作对循环的影响应保持高度警惕并妥善处理［21］，同时也对机器人手术团队的配合提出更高的要求。

目前，da Vinci机器人手术系统缺乏触觉反馈，设备庞大，机器及耗材价格昂贵是其主要缺点［22］。占用空间大，术前的机器入位、操作臂，内镜插入与机器人的对接需要比较长的系统安装时间，随着技术的改进、应用次数的增多和熟练程度的增加这些情况会逐步好转，费用也会随着科技进一步发展及国产化进一步降低。

我国机器人辅助胸腔镜手术的开展时间尚短，借助于达芬奇机器人的高清三维成像系统及灵活的机械手臂，我们已完成了一系列胸外科手术［23，24］，取得了一定的经验。我们认为年龄并非手术绝对禁忌证，对于一般情况理想的老年患者，达芬奇机器人优势明显，有助于完成各类复杂的胸外科手术。

1 王 伟，张临友，冀成山，等.胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力114例.哈尔滨医科大学学报，2011，45:188－189.

2 Tomulescu V，Sgarbura O，Stanescu C，et al.Ten-year results of thoracoscopic unilateral extended thymectomy performed in nonthymomatous myasthenia gravis.Ann Surg，2011，254:761 －765.

3 Rückert JC，Swierzy M，Ismail M.Comparison of robotic and nonrobotic thoracoscopic thymectomy:a cohort study.J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141:673 －677.

4 赵桂彬，崔 键，郭庆凤，等.电视胸腔镜手术治疗非胸腺瘤重症肌无力的中期疗效和生活质量.中国微创外科杂志，2010，10:1088－1090.

5 Skeie GO，Apostolski S，Evoli A，et al.Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders.Eur J Neurol，2010，17:893 －902.

6 Kumar N，Verma AK，Mishra A，et al.Factors predicting surgical outcome of thymectomy in myasthenia gravis:A 16-year experience.Ann Indian Acad Neurol，2011，14:267 －271.

7 Kim JY，Park KD，Richman DP.Treatment of myasthenia gravis based on its immunopathogenesis.J Clin Neurol，2011，7:173 －183.

8 崔永生，王晓军，张 彬，等.老年重症肌无力的临床特点及外科治疗.中国老年学杂志，2007，27:175 －176.

9 魏蜀亮，邓志刚，赖应龙，等.老年重症肌无力手术75例治疗体会.湖南中医药大学学报，2010，30:51 －53.

10 Lucchi M，Van Schil P，Schmid R，et al.Thymectomy for thymoma and myasthenia gravis.A survey of current surgical practice in thymic disease amongst EACTSmembers.InteractCardiovasc Thorac Surg，2012，14:765 －770.

11 Weksler B， TavaresJ， Newhook TE， etal.Robot-assisted thymectomy is superior to transsternal thymectomy.Surg Endosc，2012，26:261 －266.

12 Yu L，Zhang XJ，Ma S，et al.Thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis with and without thymoma:a single-center experience.Ann Thorac Surg，2012，93:240 －244.

13 Keating CP，Kong YX，Tay V，et al.VATS thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis: standardized outcome assessment using the myasthenia gravis foundation of America clinical classification.Innovations(Phila)，2011，6:104 －109.

14 Zahid I，Sharif S，Routledge T，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery or transsternal thymectomy in the treatment of myasthenia gravis?Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12:40 －46.

15 Freeman RK，Ascioti AJ，Van Woerkom JM，et al.Long-term follow-up after robotic thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis.Ann Thorac Surg，2011，92:1018 －1023.

16 Melfi F，Fanucchi O，Davini F，et al.Ten-year experience of mediastinal robotic surgery in a single referral centre.Eur J Cardiothorac Surg，2012，41:847 －851.

17 Goldstein SD，Yang SC.Assessment of robotic thymectomy using the Myasthenia Gravis Foundation of America Guidelines.Ann Thorac Surg，2010，89:1080 －1086.

18 Healey JS，Merchant R，Simpson C，et al.Canadian Cardiovascular Society/Canadian Anesthesiologists’ Society/Canadian Heart Rhythm Society jointposition statementon the perioperative management of patients with implanted pacemakers，defibrillators，and neurostimulating devices.Can J Cardiol，2012，28:141 －151.

19 Strate T，Bloechle C，Broering D，et al.Hemostasis with the ultrasonically activated scalpel.Effective substitute for electrocautery in surgical patients with pacemakers.Surg Endosc，1999，13:727.

20 谢琰臣，张 华，赵 媛，等.中国北方地区老年重症肌无力患者的临床特点.中国神经免疫学和神经病学杂志，2009，16:363－369.

21 王 维，隋 波，李冠华，等.达芬奇机器人胸腺瘤切除术的麻醉管理.中国微创外科杂志，2011，11:706 －708.

22 陈 秀，韩 冰，郭 巍，等.机器人胸腺扩大切除术治疗重症肌无力.实用医学杂志，2010，26:1997 －1999.

23 陈 秀，李耀奇，韩 冰，等.食管癌术中用达芬奇机器人游离胃的临床经验.腹腔镜外科杂志，2010，15:515－517.

24 陈 秀，韩 冰，郭 巍，等.胸外科应用达芬奇手术机器人的体会.临床外科杂志，2011，19:331 －333.