内镜黏膜切除术治疗消化道无蒂及亚蒂息肉

骆 泉 张周娟 蒋月芳 楼玉英 马阿火

(浙江省绍兴市人民医院内镜中心，绍兴 312000)

胃肠道无蒂息肉或亚蒂息肉因难以圈套，高频电凝治疗凝固电流过强、凝固时间过长易损伤胃肠壁全层，甚至穿孔，成为治疗中的难点。内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)切除部分黏膜，深度可达黏膜下层，常用来治疗消化道早期癌、扁平息肉和部分来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤［1］。我们2010年6月～2012年4月采用此法治疗147例胃肠无蒂及亚蒂息肉，取得了较好的效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组147例(共201枚息肉)，男85例，女62例。年龄15～81岁，平均56.8岁。

胃息肉85例(88枚)，主要表现为上腹饱胀41例、上腹部隐痛28例、胃灼热13例，无症状胃镜体检发现3例。病程2个月～2年。上腹部轻压痛21例，其余无阳性体征。胃镜提示息肉位于贲门11枚，胃体32枚，胃窦45枚;直径 ＜1.0 cm 52枚，1.0～2.0 cm 36枚;无蒂 34 枚，亚蒂54 枚;单发 82例，2枚3例。82枚息肉做活检，病理为增生性息肉56枚，炎性息肉24枚，管状腺瘤2枚。

大肠息肉62例(113枚)，主要表现为下腹部隐痛28例，腹泻15例，便秘6例，便血3例，无症状肠镜体检发现10例。病程3个月～5年。查体左下腹压痛9例，肠鸣音活跃2例，直肠指检指套带血1例，余无阳性体征。肠镜提示息肉位于直肠23枚，乙状结肠45枚，降结肠19枚，结肠脾曲2枚，横结肠10枚，结肠肝曲4枚，升结肠8枚，盲肠2枚;直径 ＜1.0 cm 43 枚，1.0 ～2.0 cm 65 枚，2.0 ～3.5 cm 5枚;无蒂38枚，亚蒂75枚;单发23例，多发39例，最多5枚。94枚息肉做活检，病理为增生性息肉8枚，炎性息肉18枚，管状腺瘤56枚，管状绒毛状腺瘤8枚，绒毛状腺瘤4枚。

病例选择标准:胃、结直肠无蒂、亚蒂息肉。息肉的大小一般无限制;一次可治疗多枚息肉，但一般老年患者一次不超过5枚，年轻人不超过10枚。活检排除息肉恶变，无出血倾向，无使用阿司匹林、华法林、肝素等抗凝血药物。

1.2 方法

1.2.1 器材 电子胃镜:Olympus GIF XQ-260。电子肠镜:Olympus CF-240I、CF-Q260AI。高频电发生器:ERBE ICC-200、ERBE VIO-200S。圈套器:MTW多股钢丝的一次性圈套器。注射针:Olympus NM-200L-0423 16K。钛 夹 释 放 器:Olympus HX-110LR;钛夹:Olympus HX-610-135。透明帽:Olympus MH-593。专用圈套器:Olympus SD-5L/6L-1。黏膜下注射用水:生理盐水，也可加适量亚甲蓝。染色液:0.5%亚甲蓝。

1.2.2 EMR手术方法 胃、肠镜检查中发现无蒂和亚蒂息肉隆起性病变后，对于＜1.0 cm病变，一般可当时予切除送病理检查;对于＞1.0 cm息肉，先活检做病理检查，如为良性病变，再住院行切除术。对病变范围不清者，可用亚甲蓝染色，高频电凝、氩气刀标记切除范围。切除的方法:①黏膜下注射－切除法:用于直径＜2.0 cm的无蒂或亚蒂胃、大肠息肉。采用单腔内镜，于病灶黏膜下层注入生理盐水，使黏膜下层分离并明显隆起后，用多股圈套器套住病灶，收紧后高频电凝电切切除。②透明帽负压吸引(EMR-C):用于直径＞2.0 cm的无蒂胃息肉、圈套困难的直径＜2.0 cm的无蒂及亚蒂胃息肉。将EMR专用的透明塑料帽接在镜头的前端，于病灶黏膜下层注入生理盐水，使病灶隆起，然后将透明塑料帽置于病灶处，负压吸引将病灶吸入透明塑料帽中，收紧预置于塑料帽内的专用圈套器后高频电凝电切切除。③分片黏膜切除术(EPMR):用于直径＞2.0 cm的亚蒂胃息肉、无蒂或亚蒂大肠息肉。先将主要病灶切除，然后再将周围小病灶分次切除，也可逐步分块切除。

1.2.3 术后处理 将切除组织送病理检查，如伴有高级别上皮内瘤变，可予定期复查内镜，若患者要求可追加手术;如癌变则建议手术治疗。术后尽量减少活动，大肠息肉摘除术后予无渣饮食3天，并保持大便通畅;胃息肉摘除术后，根据情况一般禁食1天，常规使用质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂。

1.2.4 随访 单发的良性腺瘤在内镜切除后第1年及第2年复查内镜，以后每3年1次。多发的良性腺瘤在内镜切除术后每年复查内镜。对伴高级别上皮内瘤变者应在术后1、3、6、12个月复查。

2 结果

1枚胃窦部扁平息肉行EMR-C;5枚直径＞2.0 cm达2.5～3.5 cm的亚蒂、无蒂大肠息肉行EPMR;其余息肉均行黏膜下注射－切除法。185个创面予钛夹封闭，其余16个创面未作处理。术中、术后无出血、穿孔。术后病理胃息肉为增生性息肉59枚、炎性息肉27枚、管状腺瘤2枚，大肠息肉为增生性息肉10枚、管状腺瘤62枚、炎性息肉20枚、管状绒毛状腺瘤10枚、绒毛状腺瘤5枚、锯齿状腺瘤2枚、腺瘤伴高级别上皮内瘤变2枚(2例)(术前活检分别为管状腺瘤和绒毛状腺瘤)，腺瘤伴局部癌变2枚(2例)(术前活检均为绒毛状腺瘤)。腺瘤伴高级别上皮内瘤变的2例中，1例要求肠段切除术治疗，术后病理检查未见病变残留;1例行EMR术后已6个月，未随访复查。腺瘤伴局部癌变的2例中，1例即行结肠癌根治术，术后病理直肠黏膜局部缺损，未见病变残留，区域淋巴结转移癌;1例拒绝手术，亦未复查。16例胃息肉及10例肠息肉术后1年内镜复查，2例肠息肉术后2年肠镜复查，均未见息肉复发。

3 讨论

胃肠道的无蒂和亚蒂息肉治疗风险和难度较大。EMR已广泛用于切除消化道的扁平隆起性病灶，能获取整块病变组织作病理检查，对一些癌前病变是一种有效的诊断及治疗手段。黏膜下注射盐水后直接圈套切除和透明帽负压吸引EMR是近年来应用最广泛、操作最简单、安全有效的黏膜切除方法。本组有胃息肉85例88枚，大肠息肉62例113枚，共201枚息肉。病灶最大直径3.5 cm，最多5枚。其中141例采用黏膜下注射盐水后直接圈套切除，5例采用 EPMR，1例直接圈套困难者采用EMR-C。所有病灶均完全切除，内镜下未见残留。术中、术后无一例发生出血、穿孔。内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗早期胃癌及癌前病变的出血率约7%［2］。ESD治疗食管、胃、结肠病变总的穿孔发生率0～10%［3］。EMR是非常有效和安全的治疗方法。有观点认为对于高级别上皮内瘤变主张行外科干预，到底选择ESD、腔镜治疗还是开放手术，目前尚未统一［4］。个人认为EMR操作相对简单安全，手术时间短，创伤小，只要能完全切除病灶，应首选EMR。

根据我们的经验，为减少术中及术后并发症，提高手术成功率，术中应注意以下几点:①叶玲等［5］观察到内镜下钳夹活检与息肉切除术后标本的病理诊断存在显著的不一致性。本组也出现不符的情况，如1枚管状绒毛状腺瘤术前活检为管状腺瘤、1枚锯齿状腺瘤术前活检为管状绒毛状腺瘤。尤其是2枚腺瘤伴高级别上皮内瘤变，术前活检分别为管

状腺瘤和绒毛状腺瘤;2枚腺瘤伴局部癌变，术前活检均为绒毛状腺瘤。故术前谈话中除说明手术风险外，应强调:术前病理为良性病变，EMR术后病理可能发现有癌变，须追加手术。②不能仅依据息肉大小判断息肉的性质，而忽视对小息肉的活检及治疗［6］。③减少术中穿孔的技巧:注射生理盐水要多点、足量，可以反复注射，尤其是在圈套器较难套扎的部位，足量的黏膜下注射不仅可减少术中穿孔的发生，还使圈套变得容易;圈套器套住病灶后充分提起，术者快速地抖动圈套器，助手配合在一定限度内开合圈套器数次后再凝切，目的是防止圈套住深部的固有肌层，以免损伤深层组织;对于扁平或较小的病灶，可单用切割电流或以切割电流为主的凝切混合电流，对隆起性大息肉，应先予电凝再用凝切混合电流切除息肉，也可采用凝、切交替切除;＞2.5 cm的无蒂或亚蒂息肉采用EPMR切除更安全，因为较大的病灶一次性套摘，较易套到深层组织，且电凝电切时间较长使局部温度过高而导致穿孔。④预防出血的技巧:黏膜下注射时，助手要控制好注射的压力及速度，注射速度过快、压力过高会导致黏膜下血肿，尤其是在结肠部位;术后发生出血与息肉大小不一定相关，王萍等［7］报道＜1 cm息肉术后迟发出血，我们主张息肉摘除后尽量予钛夹封闭创面，尤其是门诊患者;术后休息1周，饮食节制，保持大便通畅。⑤腹腔镜辅助可以使一些因为部位特殊、结肠镜治疗困难的结直肠息肉得到顺利的结肠镜治疗［8］。

1 姚礼庆，周平红.内镜黏膜下剥离术.上海:复旦大学出版社，2009.102.

2 Hata K，Andoh A，Hayafuji K，et al.Usefulness of bispectral monitoring of conscious sedation during endoscopic mucosal dissection.World J Gastroenterol，2009，15(15):595 －598.

3 弭希峰，丁士刚.内镜下黏膜下层剥离术治疗胃肠道病变进展.中国微创外科杂志，2011，11(9):849 －853.

4 师英强.胃高级别上皮内瘤变新认识与正确处理.中国实用外科杂志，2011，31(8):659 －661.

5 叶 玲，张桂英.胃息肉钳夹活检术与切除术后的病理诊断比较.实用医学杂志，2009，25(19):3276 －3278.

6 陈旭平，蒋志凌，邓桂英，等.132例大肠息肉临床与病理分析.西南国防医药，2009，19(1):87 －89.

7 王 萍，吴 杰，黄晓东，等.经结肠镜高频电圈套器联合尼龙绳套扎和/或钛夹钳夹治疗大肠宽蒂和大息肉156例.世界华人消化杂志，2010，18(17):1838 －1841.

8 沈晓卉，陆爱国，马君俊，等.结直肠良、恶性息肉微创治疗的临床研究.中国微创外科杂志，2008，8(12):1064 －1067.