结核性胸膜炎诊断及治疗新进展

韩文革 贾江萍 刘学法

结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌，它的发生与两个重要因素有关，即结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激和机体敏感性增强。结核性胸膜炎为最常见的一种胸膜炎症性疾病，可发生于任何年龄。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸3种类型［1］。

1.病因及发病机制

正常情况下，脏层和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，起润滑作用，胸膜腔的形状和压力随呼吸运动变化，胸腔内液体的产生和吸收处于动态平衡。结核分枝杆菌侵犯胸膜和/或机体的超敏反应使胸腔内液体产生多于吸收，是结核性渗出性胸膜炎产生的主要机制。

1.1 结核分枝杆菌侵犯胸膜 ①结核分枝杆菌通过直接蔓延、血行播散、淋巴道播散3种途径侵犯胸膜。主要依据有:结核性胸膜炎胸腔镜或开胸胸膜活检，80%患者胸膜上有结核病灶;②结核性胸膜炎患者中，60%合并肺结核，95%在同侧肺;③X线胸片肺部无病灶的结核性胸膜炎患者，CT扫描，近80%有肺部病变。

1.2 迟发性超敏反应 主要依据有:①向未感染过结核分枝杆菌的动物胸膜腔注入结核分枝杆菌或结核蛋白，不产生胸腔积液，用小剂量结核分枝杆菌反复给动物接种，使动物致敏，再向动物胸腔内注入结核分枝杆菌或结核分枝杆菌菌体蛋白就可产生胸腔积液;②结核性胸膜炎常在初染结核分枝杆菌后2～12个月发生;③结核性胸膜炎胸腔液体中含有被结核蛋白致敏的特异性T淋巴细胞;④临床上结核病患者在治疗过程中，大量结核分枝杆菌被杀死后，机体迟发性超敏反应增强，产生胸腔积液。

2.结核性胸膜炎的临床诊断现状

临床上结核性胸膜炎的主要诊断依据如下:

2.1 结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸，其临床表现各异。①干性胸膜炎主要症状为胸痛，为剧烈针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，多发生腋侧下胸部。②渗出性胸膜炎常急性起病，亦可缓发。80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力、纳差、盗汗等，多数有阵发性刺激性干咳。大量积液可出现气急、呼吸困难。伴有与呼吸、咳嗽有关的锐性胸痛;③结核性脓胸一般起病缓慢，症状轻微，多数有结核中毒症状。胸膜下空洞突然破裂，严重感染胸膜，起病急剧，全身中毒症状明显，可出现高热、剧烈胸痛、呼吸困难。若伴有支气管胸膜瘘，可有剧烈刺激性咳嗽，常由于继发细菌感染加重病情［2］。

2.2 X线胸片、B超和/或胸CT扫描显示不同程度的胸腔积液以及肺内或其他部位有与结核病相符的病变和/或痰结核分枝杆菌(+)。

2.3 PPD皮肤试验阳性或强阳性;结核抗体(+)。

2.4 实验室检查 胸腔积液检查对诊断与鉴别十分重要:①常规检查:胸腔积液为渗出液，一般为草黄色，透明或微浊，少数亦可呈黄色、深褐色乃至血性，比重1.018以上，蛋白定量＞30g/L，细胞数(0.5～2)×109，早期以中性粒细胞为主，以后转为以淋巴细胞为主。②酶学检查:胸液腺苷脱氨酶ADA＞45U/L，胸液与血清ADA比值＞1，ADA明显高于癌性胸水。溶菌酶(LZM)＞80μg/ml，胸液与血清LZM比值＞1，多为结核性。乳酸脱氢酶(LDH)＞200U/L，高于漏出液，低于癌性胸水。③胸液细菌学检查:胸水涂片及集菌法查结核菌阳性率不高。胸水培养阳性率一般为8%～20%，采用胸膜活检组织涂片或培养结核菌可明显提高阳性率。④胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病原学诊断重要参考。胸液查癌细胞(－)，肿瘤标志物(－)。

2.5 抗结核治疗及积极抽液后中毒症状迅速改善，胸液明显减少或吸收。

2.6 诊断有疑问时可能需经胸膜活检或胸腔镜检查，胸膜活检病理细胞学阳性率可达80%以上，胸腔镜诊断阳性率达93%，但这毕竟是有创检查，不可能常规采用，因此建立能辅佐临床诊断的灵敏、特异的胸液实验室检查技术迫在眉睫［3］。

2.8 免疫学诊断 免疫学诊断的不足之处在于敏感度低。抗净化蛋白衍生抗体、卡介菌抗原、结核硬脂酸分析、抗结核磷脂抗体IgG、抗A60抗体等免疫学标记的临床应用价值有待进一步研究。结核性胸腔积液中白细胞介素(IL)－6的水平显著增高，而且患者血清/胸水IL－6的比值也显著增高，使之成为渗出性胸水鉴别诊断的新型标记物。在结核性胸腔积液中，可溶性IL－2受体、IL－18、免疫抑制性酸性蛋白和IL－12p40的水平都有显著增高，这几项指标对于结核性胸腔积液诊断的敏感度呈递减排列。其中，可溶性IL－2受体的敏感度要高于ADA(尽管差异无统计学意义)［5］。

2.9 其他试验 在结核性胸膜炎患者中，胸水C反应蛋白(CRP)＞300mg/L对于诊断结核性胸腔积液的敏感度为72%，特异度为93%，胸水/血清CRP比值为0.45，对于结核性胸腔积液有诊断意义［6］。胸水新蝶呤水平＞30mmol/L对诊断结核性胸腔积液的敏感度为85%，特异度为93%［7］。

3.治疗

3.1 化学治疗 结核性胸膜炎的化学治疗需要遵循早期、联合、适量、规律、全程5项基本原则。早期诊断与治疗尤其重要。结核性胸膜炎治疗药物与方案与肺结核相同，当前推荐以异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)为主的6个月短程化疗方案，2HRSZ(E)/4HR;2HRZS(E)/4H3R3方案，常用剂量为H 0.3g/d，R 0.45～0.6g/d，E 0.75～1.0g/d均为空腹顿服，Z 1.5g/d，可分次服，S 0.75g/d肌注。绝大部分均能取得满意疗效，但对其疗效有争议，也有学者认为不宜短程化疗，疗程宜一年。因部分病例与血行播散有关，耐药性结核性胸膜炎、粟粒性肺结核伴有胸腔积液，双侧结核性胸膜炎或多发性浆膜炎的治疗应按血行播散性结核处理，疗程以一年以上为宜［8］。

3.2 肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素可促进胸液吸收、减轻症状，使用于下述患者:①合并血行播散性肺结核患者，②结核性多浆膜腔积液患者，③胸腔积液量大并有发热的患者，④穿刺有困难单纯抗结核药物化疗吸收慢的患者，如叶间积液。用法:泼尼松30～40mg，每日1次，口服，体温降至正常，胸腔积液吸收1后逐渐减量，每7～10天减1次，每次减量不超过总量的1/4，一般疗程4～6周左右［1］。对胸膜炎转为慢性者，不宜使用激素治疗。

3.3 穿刺抽液 是最重要的治疗措施之一，主要治疗机制是可以排除胸腔积液中细菌及其代谢产物、炎性渗出物和致热源，可尽快清除胸液，防止纤维蛋白沉积，减少胸膜粘连。常用的方法有普通的穿刺针穿刺，深静脉穿刺管和后置式套管引流等。临床上主张早期大量抽液或胸腔闭式引流以减少胸膜粘连和包裹性积液等并发症［9］。

3.4 胸腔介入治疗 介入治疗对于胸水的消除价值较大，具有标本兼治的双重作用。结核性胸膜炎患者经过合理治疗一般能达到治疗目的，不需要向胸腔内注药。对于慢性包裹性积液或有脓胸倾向的患者可胸腔注药。可用2%碳酸氢钠500ml胸腔冲洗后注入异烟肼0.3g，链霉素0.5～1.0g，利福平0.15～0.3g，对氨基水杨酸钠2.0，地塞米松2.5～5mg，每周1～3次。胸腔内也可注入纤溶酶原激活物，可使胸腔中的纤维蛋白溶解，使积液稀释、增多、利于引流排出，从而减轻胸膜粘连，达到治疗目的。具体方法:B超定位，常规穿刺，抽尽胸水后往胸膜腔内注入生理盐水20～60ml加尿激酶5～20万U，酌情加入异烟肼0.1～0.2g。此方法可视病情每周1～3次治疗，4周为一疗程，直至B超提示无积液或介入治疗满3个月为止［10］。

3.5 胸腔镜局部治疗 可弯曲电子胸腔镜在胸膜疾病的诊断方面报道较多，用于治疗国内报道较少，罗国仕［11］等采用内科胸腔镜介导下微波和钳夹治疗多房性结核性胸腔积液，取得了较好疗效。

3.6 单纯性结核性脓胸应加强全身抗结核治疗，反复胸腔抽液、冲洗脓腔、局部注入抗结核药物。并发细菌感染，须及时加用抗菌药物作全身和局部治疗。上述处理不能控制着，应行胸腔闭式引流排脓。

3.7 外科手术 对于顽固性胸水，可以采取胸腹腔分流术进行治疗。对于慢性包裹性胸膜炎，如有严重的胸膜增厚，可考虑胸膜剥脱术;对于结核性胸膜炎的其他并发症，如支气管胸膜瘘、慢性结核性脓胸也必须手术治疗。

4.结语

结核性胸膜炎若能得到早期诊断和及时规范治疗预后大多良好，而延迟诊断和不规范治疗则可转变为慢性包裹性胸膜炎，或发展为胸膜结核瘤，甚至结核性脓胸。目前对于结核性胸膜炎的病理生理学研究已取得了显著进展，越来越多的诊断方法如胸部CT、支气管镜技术、支气管肺泡灌洗术、胸膜活检术及胸腔镜技术，大大提高了诊断率，胸腔积液ADA、LZM、LDH、胸液结核菌聚合酶链反应+探针检查和INF－r在结核性胸腔积液中的鉴别诊断作用得到了广泛认可，使大部分潜在的结核性胸膜炎患者得到确诊。目前研究表明，免疫学诊断的不足之处在于敏感度低。抗净化蛋白衍生抗体、卡介菌抗原、结核硬脂酸分析、抗结核磷脂抗体IgG、抗A60抗体等免疫学标记的临床应用价值有待进一步研究。结核性胸腔积液中白细胞介素(IL)－6的水平显著增高，而且患者血清/胸水IL－6的比值也显著增高，使之成为渗出性胸水鉴别诊断的新型标记物。希望今后的研究能使结核性胸膜炎得到更好的诊断和治疗。

1 唐神结.临床结核病学［M］．北京:人民卫生出版社，2011:366－375.

2 谢惠安，阳国态，林善梓，等.现代结核病学［M］．北京:人民卫生出版社，2000:318－327．

3 卜建玲，马屿.结核性胸膜炎的诊断现状与研究进展［J］．中国防痨杂志，2009，31(1):33 －36.

4 李丽，吴长有.CD4+T细胞亚群在结核性胸膜炎中作用的研究进展［J］．中华微生物学和免疫学杂志，2010，12，30(12):1168－1169.

5 王妍敏，郭雪君.结核性胸膜炎诊断方法研究进展［J］．中国医师进修杂志，2009，32(34):71 －73.

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7 Tozkoparan E，Deniz O，Cakir E，etal.The diagnostic values of serum，pleural fluid and urine neopterin measurements in tuberculous pleurisy［J］．Int JTuberc Lung Dis，2005，9(9):1040 －1045.

8 邢祖林.胸膜疾病治疗方案探讨［J］．中华结核和呼吸杂志，2001，24:19 －21.

9 业秀林，郝青林.结核性胸膜炎诊断和治疗进展［J］．实用心脑肺血管病杂志，2009，17(1):75 －77.

10 蒋慧，朱林萍.结核性渗出性胸膜炎治疗进展［J］．中华全科医学，2011，9(2):21 －23.

11 罗国仕，涂明利，杜春玲，等.胸腔镜介导下微波和钳夹治疗多房性结核性胸腔积液［J］．华南国防医学杂志，2009，23(3):59－62.