地市级三级医院医保费用运用“四管控”的效果分析

李 芳 李志国 王 睿

定点医疗机构如何配合医保管理部门管好用好医保基金，是医疗机构管理的一个难题。某市一家综合性三级医院从2012年6月起，为解决职工医保统筹基金多年超标，对职工医保的医疗费用由原来的例均费用等控制，变为统筹基金限额及药占比、耗占比、平均住院日“四管控”，控制限额，严格奖惩。通过近一年运行效果对比分析，揭示了医保费用“四管控”的作用，对地市级三级医院管好用好医保基金具有一定的借鉴作用。

1.资料来源

某市一家综合性三级医院，2011年6月至2012年5月(实施前)、2012年6月至2013年5月(实施后)，医保职工住院人次、住院总费用、例均费用、药占比、耗材比以及平均住院日对比情况，见表1。

表1 某医院“四管控”实施前后指标对比

2.实施方法

2.1 院医保处根据市医保局2012年下达给医院的年统筹基金总额［1］，按照临床科室前3年医保完成量的平均数，结合医院对各科室床位调整情况，按照权重法，制定出临床科室每月的统筹基金指标下发至科室，作为月考核科室的依据。自2012年6月起，凡超过统筹指标的部分，由科室全额承担。

2.2 院物资供应处依据科室前三年平均耗材占收入百分比制定出科室的耗占比，作为考核科室评价基数。科室耗占比每超考核基数1%，科室医师人均扣罚绩效200元;耗占比低于考核基数5%，自6%始每下降1个百分点，科室医师人均奖励100元。科室主任承担实际奖惩金额的50%。耗占比实行月公示、季预警、半年兑现、年终结总账。

2.3 院药学部依据科室前三年药品占收入百分比制定科室的药占比，作为考核科室评价基数。科室药占比每超考核基数1%，科室开方医生人均扣罚绩效200元;基数低于5%，自6%始每下降1个百分点，开方医生人均奖励100元。科室主任承担实际奖惩金额的50%。药学部每月15日前通报上月各科室药占比，公布上月各科用药前10位药品排名，公示门诊处方抗菌药物前10名医生。

2.4 院医务处依据临床科室前三年住院床日平均数制定科室平均住院日，作为科室考核评价基数。平均住院日每超过考核基数0.1天，科室人均扣罚绩效200元;科室平均住院日低于考核基数0.5天，自0.6天始每下降0.1天，科室人均奖励100元。科室主任承担实际奖惩金额的50%。

为了把医保“四管控”考核落实在实际工作中，院方一是以红头文件形式，制定下发了《加强医保管理工作的通知》、《医保质量管理办法》、《关于深入开展“三项治理”活动的通知》、《考核方法及奖惩条例》等纲性规章;二是相关职能科室根据考核指标，与医院网络中心研究设计开发相关数据管理软件，通过管理软件对科室每月的“四管控”考核指标进行动态监控，医保部门及相关职能科室定期将监控信息通报给科室，并按医院规定按时予以严格考核兑现;三是医务、药学、物资、质控办、医保等职能部门实行联合管理，重点加强过程监管，及时发现和规避不合理现象。

3.运行结果

通过“四管控”前、后一年的数据比较，实施“四管控”后的医保住院人次比例、医保住院费用总额比例、例均费用、药占比、耗占比、平均住院床日六项指标同期对比均明显下降(见表1)。其中，医保住院人次比例下降了3%，医保住院总费用下降了4%，例均费用下降了3.56%，药占比下降了5.44%，耗占比下降了2.92%，平均住院床日下降1.62天。2012年医院统筹超定额总量比2011年下降了12.6%，确保医保基金安全，降低了患者的经济负担。

4.分析讨论

某市从2000年实施基本医疗保险制度以来，医保管理部门先后实施了“定额付费”、“按病种结算”、“总额控制”等方案，仍未解决定点医疗机构统筹基金超总控、医疗费用增长过快、患者负担逐年增加的管理难题［2］。从2012年6月起，某三级医院通过实行医保“四管控”措施后，情况发生了根本性变化。管理结果证实，解决医保统筹基金增长过快关键在于医院内部管控。

4.1 合理控制医保住院人次和住院总费用比例增长幅度 “四管控”措施实施后，相关职能科室采用指导与考核相结合的管理方法。一是院方态度坚决，科室当月超统筹基金部分全额由科室承担;二是对医院所有的临床科室制定明确的药占比、耗占比、住院床日考核指标，并通过管理软件对科室医疗总费用、药品费用、例均费用、药占比等指标进行全面分析，找出存在的问题;三是对全院药品费用排名前20位的科室及医生，对其使用药物的情况进行重点分析，查找原因，共商改进措施;四是临床药师对重点科室进行用药指导;五是通过现场查房对医保患者合理检查、合理用药、合理收费情况现场指导。

通过“四管控”，医院药占比、耗占比和平均住院日得到有效控制。临床科室主任、医生、护士之间形成了合理控制费用的氛围，由以前“要我控制”逐步变成“我要控制”。各临床科室在科室内也实行了不同的控制措施，将合理用药、合理使用耗材情况纳入科室目标管理，制定具体细则进行考核，医院从上到下形成了合理控制费用的共同体［3］。

4.2 例均费用、药占比、耗占比、住院床日明显下降 在未实行“四管控”而单纯控制某一指标情况下，尽管医院对各科室制定了硬性的药占比、耗占比等考核指标，但下降的幅度并不理想。实行“四管控”措施后，由于统筹基金总额得到了有效控制，故药占比、耗占比、平均住院日随之得到有效控制，从而有效减轻了医保患者的医疗费用负担，医院统筹基金超定额审扣减少。

5.建议

医保“四管控”对合理控制医保费用的上涨、有效发挥医保基金的使用效率起到了积极的作用。但因多种因素，医保住院人次、费用仍在上升，如何管好用好有限的医保基金，减轻医院被审扣的压力，笔者建议:

5.1 医保管理部门要合理控制医保报销比例增长幅度及项目报销范围，对特殊耗材、贵重药品的使用实行审批。

5.2 为减轻住院统筹基金压力，医保管理部门出台相应措施鼓励医保患者在门诊检查，门诊检查项目纳入报销范围。

5.3 参照医保药品目录中药品适用范围的设定方法，对高价医用材料设定限制适用范围，使医生有规可依。

5.4 减少药品、医用材料进入医院的中间环节，尽量避免非医疗流程费用的增加。

5.5 医保管理部门对统筹基金使用情况年终实行奖惩制度。

5.6 完善工伤保险体系，杜绝工伤保险对象占用基本医疗保险统筹基金。

1 十堰市医保局关于下达2012年全市医保定点医疗机构统筹基金指标的通知.

2 章联.医保“双控”医院运行实证分析［J］．中国医疗保险2012，7(51).

3 张超.医保支付方式改革的上海路径［J］．中国医疗保险.2011，7(34).