腹腔镜胆总管探查一期吻合后术中胆道造影的临床价值

何信众 沈 彬 周 君

(浙江中医药大学附属嘉兴市中医医院外科，嘉兴 314001)

腹腔镜胆总管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)一期吻合术逐渐得到普及，但术中可能对胆道损伤、残留结石漏诊，造成严重并发症。我院2007年6月～2012年10月对92例胆总管结石施行腹腔镜联合胆道镜胆总管取石一期吻合，通过合理使用术中胆道造影(intraoperative cholangiography，IOC)，并及时发现胆道损伤、结石残留，并及时处理，避免严重并发症，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组92例，男35例，女57例。年龄17～75岁，平均45．2岁。病程2～50个月，平均9．2月。有腹痛史75例，黄疸史45例，发热28例(体温37.2～38．4℃)。术前均行B超、CT检查，38例行MRCP。胆总管径1．0 ～3．0 cm，平均1．8 cm。胆总管中上段结石31例，下段结石61例。38例胆总管结石单发，54例多发(3～8枚，平均4．5枚)，结石大小0．8～3．0 cm，平均1．9 cm。78例合并胆囊结石1～30 枚，平均6．5枚，结石大小0．5 ～2．9 cm，平均1．8 cm。总胆红素升高 65 例，39 ～205 μmol/L(我院正常值3．4 ～20．5 μmol/L)，直接胆红素30 ～180 μmol/L(我院正常值 0 ～6．84 μmol/L);转氨酶升高62例，ALT 65～120 U/L(我院正常值0～54 U/L)，AST 71～130 U/L(我院正常值0～45 U/L)，GGT 38～230 U/L(我院正常值4～50 U/L)。

病例选择标准:患者一般情况良好，B超、CT检查或MRCP证实胆总管结石，胆总管内径≥0．8 cm，不伴肝内胆管狭窄，胆总管下端通畅无狭窄;排除胆管肿瘤，碘过敏实验阴性。

1．2 方法

1．2．1 腹腔镜胆总管探查取石一期吻合后经胆囊管插管造影 气管插管静吸复合麻醉。平卧位。建立CO2气腹压力10～14 mm Hg，常规四孔法。距十二指肠上缘5 mm处向上切开胆总管前壁1～2 cm，胆道镜下使用取石篮，冲洗，直接钳夹，钬激光碎石［钬激光系统为ACU－H2C钬激光治疗机，爱科凯能科技(北京)有限公司］等方法取石。经trocar旁置入F5输尿管导管，距胆囊管胆总管汇合5～10 mm处斜行剪开胆囊管，插输尿管导管入胆总管约3～5 cm，钛夹轻夹胆囊管固定导管，导管内注水排除气体。缝合胆总管切口，经输尿管导管缓慢注水检查胆总管吻合口是否渗漏，同时排净胆总管内气体，见导管流出胆汁，注入25%碘海醇20 ml立即拍片。拔除导管，切除胆囊，常规肝下放置引流管，从戳孔引出。

1．2．2 术中造影示胆漏、结石残留后的处理 ①吻合口、右肝管漏:镜下用5-0普罗林线缝补漏口，修补后加压注水无渗漏，留置T管。②胆总管末段漏:立即中转开腹，找到胆总管壶腹部、十二指肠穿孔，用5-0普罗林线纵向缝合穿孔，置留T管。③胆总管末端残留结石:中转开腹后做Kocher切口，触及结石后左手向上推挤，右手使用取石钳双手配合取净结石;对嵌顿严重估计取石特别困难，左手固定结石处胆管，纵向切口，取出结石，5-0普罗林线横向缝合，均留置T管。以上病例均于网膜孔置引流管。

2 结果

92例均行LCBDE一期吻合术，吻合后立即经胆囊管插管胆道造影显示:74例一次性吻合满意，6例吻合口渗漏，5例胆总管末段穿孔，2例右肝管漏，末端嵌顿结石残留5例。6例吻合口渗漏和2例右肝管漏在镜下缝补漏口成功;胆总管末端胆漏、结石残留者均立即中转开腹，取净残留结石后用5-0普罗林线缝合漏口，胆总管留置T管引流。手术时间60～280 min，平均 110 min;造影耗时2 ～5 min，平均3 min。术中出血量平均60 ml(20～120 ml)。74例吻合满意者术后立即拔除胃管，腹腔引流管留置时间 24～96 h，平均 48 h，术后住院 5～8 d，平均6 d。中转开腹患者术后腹腔引流管留置时间72～168 h，平均96 h，术后平均住院10 d，无胆漏、腹膜炎、出血、胰腺炎。78例随访1～72个月，平均20．6月，无胆管狭窄，其中2例术后30个月复发，1例术后12个月复发，经EST治愈。

3 讨论

3．1 IOC可以及时发现胆道损伤、结石残留，有益于胆管损伤的二级预防

腹腔镜联合胆道镜取石易因取石不当导致穿孔、结石残留。胆总管末端位于腹膜后，LCBDE一期吻合术大都未做Kocher切口，后腹膜未曾打开，漏口只通向后腹膜间隙，漏出物不直接漏到大腹腔，腹痛、腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征不明显;术后引流液常常不多，不能反映胆、胰、肠漏的实际情况［1］，所以术中甚至术后早期极易漏诊。术中漏诊可致术后间隙大片组织坏死、严重腹腔感染和全身脓毒血症，死亡率极高，文献报道在20%以上［2］。胆道损伤如果及时发现，及时处理可以取得较好疗效，从而避免严重后果。由于胆总管末端结构特殊，术中胆道镜探查可能遗漏结石。

IOC是一种传统的胆道检查方法，腹腔镜下胆道造影操作简便，并发症发生低，检查费用低。蔡秀军等［3］认为将IOC应用于LC可以了解胆道情况，减少胆道损伤。我院2003年1月～2006年1月对165例LC术中经胆囊管胆道造影来指导处理胆囊管，确定胆总管探查指征，取得良好效果［4］，在此基础上，将IOC应用于LCBDE一期吻合后造影。本组IOC发现吻合口漏6例，胆总管末段渗漏5例，右肝管损伤2例，末端嵌顿结石残留5例，通过镜下缝合吻合口与右肝管漏口，及时中转开腹修复胆管末端穿孔，取净末端残留结石，中转开腹患者术后腹腔引流管留置时间平均96 h(72～168 h)，术后平均住院10 d，无胆漏、腹膜炎、出血、胰腺炎，从而避免了严重并发症的发生。

3．2 IOC可以提高术者一期吻合的信心

LCBDE术中胆总管处理有2种方式:留置T管与一期吻合，选择何种方式存在一定争议。留置T管理由［5］:①通过T管长臂注入生理盐水可检查是否渗漏，减少胆漏发生;②胆道减压，通畅引流;③处理残留结石;④支撑较细胆管，防止术后狭窄;⑤因可避免术后早期并发症发生，对术者是一种心理安慰。但术中放置T管较为烦琐，术后胆汁流失不利于病人恢复，术后较长时间留置T管给病人带来生活不便，T管相关并发症，如胆泥形成、胆道感染、T管松动移位引起的胆漏等，增加了住院时间与医疗费用［6］。由于腹腔镜手术侵袭性小，T管窦道形成时间较开腹晚，患者术后带管时间延长，增加胆道感染几率，引起胆管狭窄等严重并发症，降低了腹腔镜手术的优越性［7］。腹腔镜下一期缝合胆总管切口保持了胆道的完整性和正常生理功能，有利于受损肝功能迅速恢复，术后既避免了大量胆汁流失，又避免了留置T管所带来的不便及相关并发症，明显缩短术后住院时间，减少医疗费用，而且术中一期吻合手术较放置T管操作更为简便。因术者判断困难使不必要的留置T管几率增加。通过术中常规造影可以总结判断术者取石、缝合技术，本组出现术中并发症的病例多发生开展LCBDE早期，由于IOC及早发现胆道损伤，及早处理获得满意疗效，从而提高术者LCBDE一期吻合信心。

3．3 腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期吻合术中IOC的优点

①可以通过导管注水检查吻合口是否渗漏;②术中可以发现胆道损伤、胆道镜无法发现的残留结石、胆道是否通畅;③可以指导术者术中修复胆道损伤;④操作简便，在术中合理安排操作流程不会因增加该操作明显延长手术时间;⑤可以增加术者判断信心，提高一期吻合比例，特别是在开展LCBDE一期吻合初期。LCBDE一期吻合术中造影有助于提高术者每次胆道手术均可造成胆道损伤的警惕性。

LCBDE一期吻合术中胆道造影可以发现胆道损伤、结石残留，但并不能减少造影前造成的胆道损伤，亦会因造影剂浓度不当及胆总管内存气体而影响残留结石判断，碘过敏者无法实施。所以术中必须解剖清晰，取石时防止暴力取石，提高“双镜”操作技术，发现取石困难及时中转开腹。必须严格掌握LCBDE一期吻合指征，索运生等［8］报道1992年3月～2006年12月完成LCBDE一期吻合术669例，总结LCBDE一期吻合指征为:①胆总管直径≥0．4 cm;②胆总管结石取净者;③不伴肝内胆管狭窄，胆总管下端通畅无狭窄;④胆总管下端狭窄经扩张导管或球囊胆管扩张成功者，胆总管下端狭窄放置胆道内置管或支架引流通畅者。

1 施维锦．胆胰结合部医源性损伤．中国实用外科杂志，2010，30(5):363－365．

2 黎介寿，顾 军，任建安．术后胆总管下端十二指肠瘘防治探讨．中国实用外科杂志，2003，23(1):39 －40．

3 蔡秀军，王先法，洪德飞，等．术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术的应用价值．中华外科杂志，1999，37(7):427－428．

4 何信众，王 欣，周海军，等．腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的价值．中国微创外科杂志，2007，7(4):340 －341．

5 吕少诚，史宪杰，王宏光，等．腹腔镜胆总管探查取石一期缝合术的临床分析．中华腔镜外科杂志，2010，3(4):313－314．

6 许卓明，甄作均，苏树英，等．腹腔镜胆总管切开术:T管引流还是一期缝合．中国内镜杂志，2007，13(4):401 －404．

7 鲍春亮，丁佑铭，汪 斌，等．腹腔镜胆总管切开探查一期缝合与T管引流的对比研究．腹腔镜外科杂志，2009，14(12):941－943．

8 索运生，徐 琳，陈安平，等．腹腔镜胆总管切开探查一期缝合669例报告．中国微创外科杂志，2008，8(10):942－944．