全胸腔镜下食管胃胸内吻合术治疗中下段食管癌的技术探讨

艾 波 廖永德 付向宁

(华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科 卫生部临床重点专科建设项目，武汉 430030)

对食管癌，手术仍是首选治疗方法。手术不仅要根治性切除病变食管、清扫淋巴结，还要重建上消化道。食管胃胸内吻合适合于大部分中下段食管癌根治术。全胸腔镜下食管胃胸内吻合存在技术难度大、操作复杂等问题，国内外开展不多。我科单医疗组2012年3～8月完成全胸腔镜下食管中下段癌根治联合胃代食管右胸内器械吻合术20例，总结经验如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组20例，男18例，女2例。年龄45～71岁，平均59岁。主要症状为进行性吞咽困难，病程0．5～6个月，平均2．5月。上消化道钡餐、胸部增强CT、胃镜检查确诊:均为中、下段食管癌，病变长度2～5 cm，平均3 cm，单发，癌肿外侵不明显，腹腔及纵隔淋巴结＜2 cm，颈部淋巴结无肿大;鳞癌19例，腺癌1例。头部CT、骨扫描、腹部B超等提示无远处转移。

病例选择标准:中、下段食管癌，T3期及以下，心、肺功能等无明显手术禁忌证，无胸腔严重粘连，无右胸外伤、手术、结核等病史。

1．2 方法

双腔气管插管，静脉吸入复合麻醉，腹腔手术时行双肺通气，胸腔手术时左侧单肺通气，术中未使用人工气胸。术者位于患者腹侧，第一助手位于背侧。

采用Ivor-Lewis术式。腹部手术采取平卧位。先开腹游离胃，制作管状胃，清扫腹腔淋巴结，高位空肠造瘘。胸部手术采取左侧俯卧位，前倾约45°。胸腔镜孔位于右腋后线第8肋间(约1．5 cm)，主操作孔位于右腋前线第4肋间(约3．5 cm)，副操作孔位于右腋前线第6肋间和右肩胛线第7肋间(约2 cm)。电凝钩和超声刀自下而上游离食管至奇静脉上3 cm水平，Hem-o-lok及超声刀离断奇静脉，拟吻合处食管周围胸膜制成“囊袋”状备用。系统性清扫胸腔淋巴结。奇静脉上方约1．5 cm水平正常食管处制作荷包，3-0 Surgipro滑线连续全层缝合一周(5针)，于荷包下方约3 cm处切开食管，自腋前线第6肋间操作孔放抵钉座(强生管型胃肠吻合器)入胸腔，自食管切开处置入食管内，过荷包缝合线，滑线打结收紧荷包，剪除荷包缝合处远端食管。利用预留丝线经膈肌食管裂孔牵引管状胃至胸腔，经腋前线第4肋间放入吻合器身，在胸腔内吻合器身置入管状胃，旋出吻合器针头，与抵钉座对合、激发，完成吻合。经腋前线第6肋间操作孔置入Endo-GIA 60-4．8直线切割缝合器闭合管胃残端，浆肌化包埋缝合残端。间断缝合吻合口处食管周围预留“袋状”纵隔胸膜与胃壁行吻合口减张，于4、8及12点方向(经胸腔镜方向)缝合3针。减张缝合完毕，仍选择4、8及12点方向缝合事先预留之大网膜与纵隔胸膜，实现大网膜完整、严密包埋吻合口。

1．3 术后处理

术后早期确保胸管、腹腔引流管及胃管等引流通畅;加强呼吸道管理，鼓励早期咳嗽排痰;加强营养支持，术后第2天即可开始肠内营养。术后第7天行上消化道碘水造影，观察吻合口及胃排空情况，逐渐开始经口进食，流质至普食逐渐过渡。术后定期复查，门诊随访及电话随访。

2 结果

本组20例均全胸腔镜下顺利完成食管胃胸内吻合术，无中转开胸。手术时间270～350 min，平均310 min，其中胸腔镜胸部操作时间150～220 min，平均200 min。术中出血250～480 ml，平均350 ml。每例清除淋巴结11～27枚，平均19．9枚。阳性4例6枚(阳性率 1．5%，6/398)。按 2009年国际UICC食管癌分期，术后病理分期 T1N0M01例，T2N0M08例，T3N0M07例，T2N1M04例。1例术后7天上消化道碘水造影示吻合口漏(1/20，5%)，为线状漏，经禁食、肠内营养支持、加强抗感染等保守治疗，术后1个月治愈。无围手术期死亡，无吻合口狭窄、呼吸衰竭、声嘶、乳糜胸等严重并发症。术后2天即可下床活动，术后住院时间10～16 d(吻合口漏1例除外)，平均12 d。术后随访1～6个月，无死亡，无复发，进普食。

3 讨论

食管癌发病率位居全球恶性肿瘤第6位，我国为高发区。早、中期食管癌治疗以外科手术为主。传统手术方式创伤大，为胸外科之最!随着腔镜外科的进步，腹、胸腔镜逐渐应用于食管癌手术。国内外系列报道表明，微创术式在手术并发症、死亡率、ICU监护时间、住院时间及术后生存质量等方面，结果令人满意［1～3］。目前食管癌微创术式多为胸、腹腔镜联合颈部切口，或胸腔镜、腹部切口加颈部切口为主［4］，胃食管吻合多为颈部开放式吻合，全腔镜下胃食管胸内吻合术一直是微创手术的主要难点之一［5］。此技术的“壁垒”导致目前腔镜食管癌手术未能真正走入“微创化”［4，6］，颈部吻合术的手术创伤依然很大，喉返神经损伤并发症高，术后发生声音嘶哑、饮水呛咳等严重影响生存质量。

我科单医疗组顺利完成中下段食管癌的全胸腔镜下食管癌根治联合胃代食管右胸内器械吻合术20例，效果满意。总结经验如下:

3．1 病例选择

3．1．1 病期 VATS食管癌手术主要适用于早、中期患者。以往认为，胸腔镜下食管癌切除术仅适用于早期食管癌，随着腔镜技术的完善，对T3期也同样适用［7］。对于外侵明显的患者，如肿瘤侵犯气管、支气管、大血管及心包等，则不适胸腔镜手术［8］。术前应运用胃镜、钡剂消化道造影及胸部增强CT等综合检查手段评估肿瘤局部情况。VATS的淋巴结清扫是众多胸外科医生关心的重点，其彻底性是肿瘤达到临床根治的重要标志之一。VATS的清晰视野和放大作用，且超出常规开胸的视野深度，是VATS淋巴结清扫的优势。我们体会，对于无明显外侵及严重粘连的淋巴结可达到良好的清扫效果，故淋巴结情况应积极术中探查，争取腔镜手术。

3．1．2 肿瘤部位 此术式主要适用于中、下段食管癌，距门齿30 cm以下最佳 。高于此水平则吻合口位置过高，接近胸顶，腔镜下胸内吻合操作困难，或不能达到根治性切除标准。

3．1．3 基本情况 无胸腔严重粘连，无右胸外伤、手术、结核等病史;心、肺功能等能耐受手术。

本组20例均在全胸腔镜下顺利完成食管癌切除、淋巴结清扫及消化道重建术，未辅助小切口及中转开胸。此亦与术前严格评估、选择病例有关。

3．2 手术技巧

3．2．1 体位及镜孔、操作孔 腔镜食管癌手术患者一般采取左侧卧位，适度前倾［4］。此体位可利用肺的重力作用将肺前坠，良好显露后纵隔，术中无需钳夹肺组织牵引显露，方便操作，且减少对肺组织的机械损伤，利于术后肺功能的恢复。关于术者站位，部分术者习惯站在患者腹侧操作，部分选择背侧手术［10］。我们选择术者位于患者腹侧，第一助手位于背侧，术者操作孔位于腋前线第4、6肋间，助手操作孔位于肩胛线第7肋间，镜孔位于腋后线第8肋间。术者操作孔位于同侧，操作方便，不用跨区，更符合生理习惯，不足之处为清扫隆突下淋巴结及纵隔止血时操作角度欠佳，电凝止血时亦误伤周围正常肺组织等，此时可从肩胛线副操作孔使用电凝钳或超声刀完成止血操作。

3．2．2 胸内吻合 全腔镜下消化道重建术一直是微创食管癌手术的主要难点之一［5］，因腔镜手术操作难度较大，要求外科医生有较好的动手操作能力，稳定及平衡能力，丰富的临床经验，一定的病例累积操作经验［11］，而腔镜下胃食管吻合消化道重建术对术者要求更高，难度更大。此项核心技术目前尚未得到完满解决。正是此技术的“壁垒”导致目前食管癌腔镜手术主要以颈部开放式胃食管吻合为主，使腔镜食管癌手术未走入真正的“微创化”。国内外有报道经口置入抵钉座系统(OrVil)完成腔内消化道重建［12，13］，但其昂贵的价格难以普及推广，且经口抵钉座的置入增加胸腔感染的机会。如何突破此食管癌微创手术发展的“瓶颈”，我们在积累数例经验后，顺利应用普通胃肠吻合器械行胸腔镜下胸腔内胃食管吻合消化道重建术，效果满意。

荷包缝合及吻合器抵钉座的置入:食管荷包的制作为胸腔镜下胃食管胸内吻合术难度最大的操作步骤，为最关键的技术环节。张祖旺等［5］报道腔镜下使用荷包钳及荷包线制作食管荷包，因腔镜下手工缝合制作荷包时，需连续缝合一周，且需在同一水平面上，持针的角度，操作的方向，进针的深浅、跨度等，均对手术者腔镜手术技巧要求很高，精确度不够则可能直接导致术后吻合口漏，属严重并发症。荷包钳的使用可解决缝合困难的问题，但其弊端亦很明显:胸腔内操作空间有限，尤其靠近胸顶时空间更小，使用荷包钳及荷包线时，长直针操作角度困难，不易进入荷包钳，强行进入易造成针尖弯曲则无法使用。此法要求食管肿瘤位置更低，对于多数中段食管癌患者不适用，因吻合口靠近胸顶，空间狭小，无法完成荷包制作及吻合。

我们选择3-0 Surgipro滑线连续缝合食管端制作吻合荷包，于奇静脉上方约1．5 cm水平正常食管处连续缝合一周(5针)制作荷包，缝合时需向下牵直食管，变换角度显露以利缝合，需术者与助手良好配合。缝合完毕，于荷包下方约3 cm处切开食管，先置入卵圆钳自内部适度撑开荷包以利于放入吻合器的抵钉座，然后自腋前线第6肋间操作孔放抵钉座入食管内，过荷包线，打结收紧荷包，最后剪除荷包缝合处远端食管，注意适当多留取食管黏膜以防滑脱。本组20例采用此法制作吻合荷包，效果满意。

胃、食管胸内吻合:国内有报道经腋后线第8肋间操作孔置入吻合器身行胸内吻合［5，9］，我们选择经腋前线第4肋间操作孔完成吻合，其优点有二:①腋前线第4肋间相对较宽，易于置入吻合器身，避免强行进入时对肋间血管、神经的损伤，同时在完成吻合器激发时操作角度更好;②此处距吻合口较腋后线第8肋间近，操作相对容易。抵钉座与吻合器身严密对合，激发吻合器，完成管状胃与食管端侧吻合。注意激发前完整检查抵钉座与吻合器身的对合间隙，确保无周围组织夹入其中。吻合完毕，退出吻合器，注意助手适当牵引管胃对抗，以防退出过程过度牵拉吻合口，导致吻合口撕裂。吻合后腔镜当“内镜”使用，进入管胃检查吻合口，确保吻合口完整，无出血等。检查完毕，经腋前线第6肋间操作孔置入Endo-GIA 60-4．8直线切割缝合器切除多余胃壁，闭合管胃残端，注意切缝位置距吻合口需2 cm以上，以防浆肌化包埋闭合残端后出现吻合口狭窄。

3．2．3 吻合口减张缝合及大网膜包埋 依据我们的临床经验，将吻合口下方胃壁与吻合口处食管周围胸膜间断缝合行吻合口减张及利用大网膜对吻合口环行包埋能有效预防吻合口漏的发生，与文献报道一致［14，15］。在腔镜下于吻合口周围4点、8点及12点位置(经胸腔镜方向)间断缝合3针，使吻合口下方胃壁与食管周围预留之“袋状”纵隔胸膜密切贴合，以减少吻合口张力。再以事先预留之大网膜环行包绕吻合口，相同位置间断缝合3针，实现大网膜完整、严密包埋吻合口，以预防吻合口漏。本组术后1例吻合口漏(1/20，5%)，是吻合口上方食管漏，可能与游离食管时误伤有关。

“微创”是外科发展的方向，胸腔镜下胃食管胸内吻合术突破了食管癌腔镜手术发展的“瓶颈”，推动食管癌手术走入真正的“微创化”，不断积累经验，此术式值得推广。

1 Biere SS，Cuesta MA，van der Peet DL．Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer:a systematic review and metaanalysis．Minerva Chir，2009，64(2):121 －133．

2 Puntambekar SP，Agarwal GA，Joshi SN，et al．Thoracolaparoscopy in the lateral position for esophageal cancer:the experience of a single institution with 112 consecutive patients．Surg Endosc，2010，24(10):2407－2414．

3 宁玉林，郭金成，赵国强，等．胸腔镜下食管癌手术对术后早期肺功能影响的临床研究．中国内镜杂志，2007，13(3):302－303．

4 邵龙龙，相加庆．食管癌腔镜手术现状．中国癌症杂志，2011，21(7):528－532．

5 张祖旺，杜 铭，陈焕文，等．胸腹腔镜Ivor-Lewis食管癌切除术10 例分析．重庆医学，2010，39(15):2039 －2042．

6 Gao Y，Wang Y，Chen L，et al．Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12(3):366 －369．

7 Elorza-Orúe JL，Larburu-Etxaniz S，Asensio-Gallego JI，et al．Minimally invasive esophagectomy．Cir Esp，2006，80(3):151 －156．

8 师晓天，葛林虎，梁 震，等．胸腔镜下食管切除术治疗食管癌的初步体会．中国内镜杂志，2009，15(5):520 －523．

9 陈海泉，相加庆，缪珑升，等．胸、腹腔镜联合Ivor-Lewis食管癌根治术．中国微创外科杂志，2009，9(8):709 －711．

10 Verhage RJ，Hazebroek EJ，Boone J，et al．Minimally invasive surgery compared to open procedures in esophagectomy for cancer:a systematic review of the literature．Minerva Chir，2009，64(2):135－146．

11 Ninh T，NguyenMD，MarceloW，etal．Minimallyinvasive esophagectomy lessons learned from 104 operations．Ann Surg，2008，248(6):1081－1091．

12 Nguyen NT，HinojosaMW，Smith BR，etal．Thoracoscopic construction of an intrathoracic esophagogastric anastomosis using a circular stapler:transoral placement of the anvil．Ann Thorac Surg，2008，86(3):989 －992．

13 曹庆东，代 伟，杨 军，等．经口置入钉砧头系统(OrVil)在全腔镜下食管癌根治术中消化道重建术中的应用体会．中国微创外科杂志，2010，10(12):1130 －1132．

14 张荣新，彭康宁，朱金海．纵膈胸膜在中上段食管癌中的应用．中华全科医学，2012，10(4):511 －572．

15 陈正海．带蒂大网膜在食管癌贲门癌手术中的应用体会．吉林医学，2010，31(25):4367－4368．