高龄股骨颈骨折患者的围手术期护理

周春秀 尹 丹

(杭州市萧山区中医院,浙江 杭州 311201)

随着老龄化社会的到来,作为高龄人群常见的股骨颈骨折日趋增多,因其合并症多,恢复期长,增加了护理的复杂性及难度。本院2006年2月～2010年12月对93例合并严重内科疾病的高龄股骨颈骨折的患者进行了手术治疗,结合患者的生理、心理特点护理,全面评估患者的健康情况,制定并实施详细的、有针对性的护理计划,达到良好的效果。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组93例,男42例,女51例,年龄73～94岁,平均81.2岁。均系轻微外伤跌倒致股骨颈骨折,根据Garden分型,Ⅱ型13例,Ⅲ型42例,Ⅳ型38例。受伤到入院1～12 天。本组受伤前均伴有至少1 种严重内科疾病,其中高血压68例,冠心病45例,慢性支气管炎45例,房颤29例,慢性心衰19例,肺部感染18例,糖尿病58例,肿瘤手术后10例,尿路感染9例,中度老年痴呆症12例。

1.2 治疗方法 完善检查,术前充分准备,请专科医生会诊对原有疾病进行治疗,麻醉科术前会诊。在入院3～10 天基础疾病稳定后择期手术,行闭合复位空心钉固定13例,人工股骨头置换49例,人工全髋关节置换31例。

1.3 结果 所有患者术中、术后情况平稳,未发生伤口感染和死亡,58例助行器下步行出院,35例坐轮椅出院。63例高血压病患者有不同程度好转,25例慢性支气管炎患者比入院时无加重,5例冠心病有所加重,术后转入内科病房治疗。本组随访6个月,根据Harris 髋关节评分法评定关节功能,术后6周平均为75.2分,术后3个月平均为84.3分,术后6个月平均90.4分。

2 术前护理

2.1 术前评估 做好各项辅助检查,全面了解患者的全身状况,评估心、肺功能,询问基础内科疾病的治疗情况,判断患者对手术的耐受程度。

2.2 心理护理 骨折使患者恐惧、焦虑不安。骨折后长期卧床,生活不能自理,造成心理压力大,情绪低落;不积极配合治疗。针对患者的心理特点,以心理护理为主导,术后康复锻炼为核心,讲解相关医学知识,积极进行卫生知识宣教,介绍本科医护人员和技术水平,主动沟通,以增加其对医护人员的信任,减轻心理压力,使其保持最佳心理状态积极配合治疗,争取早日康复[1]。

2.3 合并症护理

2.3.1 高血压 高龄患者高血压较多见,紧张、疼痛进一步导致血压升高。术前应密切观察,控制血压,遵医嘱给予降压药物。指导其饮食清淡,注意睡眠。关注患者,避免其情绪激动,防止血压明显波动。本组63例高血压病患者均控制血压在140/90mmHg 左右。

2.3.2 糖尿病 糖尿病对手术影响很大,会增加感染的几率,延缓切口的愈合。术前检查血糖、尿糖,明确诊断。进行健康教育,指导饮食。本组58例糖尿病患者中41例围手术期使用胰岛素治疗控制血糖,50例血糖控制在正常范围,8例控制在7.5mmol/L 左右。

2.3.3 心脏病 高龄老人合并心血管疾病的患者可因麻醉剂的作用、术中出血和输液等,使心肌缺氧,充血性心力衰竭和心律失常等。因此,对重度心衰的患者,药物纠正心衰,必要时可取半卧位,注意输液时的速度和补液量。对于心律失常的患者,药物对症治疗。

2.3.4 慢性肺部疾患 对于有慢性支气管肺炎、肺气肿等慢性疾病患者,需戒烟,指导患者进行有效咳嗽和深呼吸等。予以吸氧,适当使用抗生素,有痰的患者予以雾化吸入,定期拍背,使用祛痰药。本组8例肺部感染的患者,待炎症消退后手术。

2.3.5 泌尿系统 老年患者膀胱及尿道肌肉功能差,或伴有尿道口梗阻、尿路感染,伤后不适应床上解决大、小便,会出现或加重尿潴留和尿失禁的症状。应加强教育,教会患者或陪护解决,对尿失禁的患者注意臀部皮肤护理。本组25例尿潴留的患者行留置导尿,加强会阴部的护理,同时使用药物治疗。

2.3.6 便秘 高龄患者大多伴有便秘,伤后卧床不起,患者为减少小便次数,减少水分摄入,极易导致严重便秘,进一步影响食欲,甚至诱发心衰,加重原有疾病。指导患者饮食,多吃水果、蔬菜及粗纤维食物,入院就使用通便药物,必要时灌肠通便。

2.4 皮肤护理 老年患者均使用气垫床,防止背部、骶尾部褥疮,牵引患者需注意足跟部皮肤坏死及腓总神经压迫。本组21例有褥疮的患者使用气圈保护。术前备皮,避免皮肤刮破,造成感染,肌注药物选择健侧臀部。

2.5 饮食营养 患者合并其他疾病,对饮食有一定限制,外伤后高龄患者食欲差,加上负氮平衡,极易导致营养不良,低蛋白,电解质紊乱。鼓励进食高蛋白、高纤维、富含矿物质和维生素的食物。

3 术后护理

3.1 基础护理 术后心电监护,氧饱和度及神志的监测,随时做好抢救准备。麻醉清醒后进食,防止误吸,平衡饮食,加强营养[2],保持大便通畅。确保被褥整洁干燥,减少局部刺激,保持会阴及臀部清洁。手术创伤的疼痛使患者拒绝变换体位,引起局部受压时间过长,易导致或加重褥疮。护士需要注意患者的疼痛护理,适当放宽止痛药使用指征。密切注意血糖、血压的波动,控制补液速度和补液量。鼓励患者深呼吸,指导其有效咳嗽,促进痰液排出,必要时给予抗感染化痰药物雾化吸入,并采用钱雪梅等[3]提出的肺功能锻炼方法。对缺乏表达能力的老年性痴呆患者,严格执行分级护理制度,及时发现病情变化。对外伤后老年反应性精神障碍、躁动严重者,除药物治疗外,使用约束带和床挡。

3.2 预防切口感染 老年高龄患者,抵抗力低,手术耐受差,易出现伤口感染,一旦发生常导致手术失败,增加患者的痛苦及经济负担。护理上要注意：避免与其他感染患者共住,每日紫外线消毒房间,消毒水拖地,限制探视,合理安排工作程序,扫床后1小时方可进行换药等各种操作,防止大小便污染伤口,发现敷料污染、渗血较多时应及时更换,观察引流管是否通畅和引流量。了解抗生素的半衰期,合理安排抗生素使用的时间和方法。本组未发生感染。

3.3 预防下肢深静脉血栓 DVT 是术后较常见的并发症,发生率约40%[4]。高龄患者静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化,术前骨折下肢活动明显减少,术后切口疼痛、麻醉反应等使下肢活动明显受限,下肢血流处于相对滞缓状态,导致术后易发生静脉血栓,甚至危及生命。因此术后应听取患者的主诉,观察患肢的肿胀程度、皮肤温度、颜色,及时发现病情变化。术后早期使用镇痛药,鼓励患者进行早期功能锻炼,变换体位,具有一定的预防作用。Sochart[5]的研究表明,主动训练比被动活动的下肢静脉血流速度均值高38%,峰值高58%。用药同时应注意观察是否有上消化道出血的发生[6]。本组未发生DVT 病例。

3.4 预防关节脱位 关节置换的患者术后关节脱位是常见的并发症之一,一旦发生将对患者心理和身体造成很大影响,高龄患者由于缺乏运动协调性和准确性易造成脱位。应注意患者的正确搬运,使患肢务必保持外展中立位,严防动作不协调而致关节脱位,术后翻身侧卧时(健侧卧位),患侧两腿间夹一个枕头,注意不坐矮的凳子或软沙发,不跷“二郎腿”,不盘腿,禁止蹲位。本组1例由于患肢过度内旋、内收发生脱位,进行手法复位,皮牵引制动3周,未影响疗效。

3.5 康复锻炼 术后1～2 天疼痛缓解后主动行踝泵动作、踝旋转动作,并辅助下肢肌肉被动按摩;术后2～3 天主动行股四头肌等长收缩,并进行上肢肌力恢复练习,为以后拄拐行走打基础;术后第4天开始进行贴床屈膝运动,屈髋范围按30°、60°、90°依次增加;术后1周进行助行器帮助下的立位练习;术后2周至出院主要加强术侧髋关节外展、外旋和内收功能锻练。有研究表明,25%～75%老年髋部骨折术后4～12个月日常活动能力及髋关节功能不能恢复至骨折前水平[7],关节功能的恢复需要较长时间,一般为6个月。

本组为高龄股骨颈骨折患者制定及实施了基础疾病、骨折和并发症全方位的护理计划,同时与医生默契配合,恢复了患者关节的活动功能,有效地预防和控制了术后并发症,降低了手术和麻醉风险,达到了预期目标,随访效果满意。

[1]陈利英,钱莉萍,葛学娣,等.舒适干预对严重交通伤患者心理障碍影响的研究.护理与康复,2011,10(6)：469

[2]陈红英.人工关节置换联合新辅助化疗治疗涉膝关节肿瘤的护理体会.浙江实用医学,2012,17(3)：232

[3]钱雪梅,邓超明,宁军.高龄髋部骨折病人围手术期的康复训练与护理.护理学杂志,2001,16(3)：187

[4]陈素芬.35例老年患者髋关节置换的围手术期护理.护理与康复,2006,5(3)：211

[5]Sochart D H,Harding K.The relationship of foot and ankle movements to venous return in the lower limb.J Bone Jiont Surg Br,1999,81(4)：700

[6]陈华,钟敏珍,蒙月珍.全髋关节置换术后深静脉血栓形成影响因素分析及护理.护理学报,2009,16(11B)：38

[7]林剑英.老年患者全髋关节置换术后的护理.浙江医学,2012,12(4)：1092