刘爱民教授运用柴胡龙骨牡蛎汤治疗慢性荨麻疹的经验

孙右才，刘爱民

（河南省中医院，郑州450000）

柴胡龙骨牡蛎汤，出自于《伤寒论》，主治伤寒往来寒热，胸胁苦满，烦躁惊狂不安，时有谵语，身重难以转侧，现用于癫痫、神经官能症、美尼尔综合征以及高血压病等见有胸满烦惊为主证者。导师刘爱民教授不拘于常规，奇方活用，在数年的皮肤病临床工作中应用原方加减治疗慢性荨麻疹，胆碱能性荨麻疹，特别是病情缠绵且平素性情急躁易怒的中青年患者，取得较好疗效，详析如下，期于同道学习分享。

1 病因病机探究

慢性荨麻疹，特点是肌肤现瘙痒性风团，发无定处，骤起骤消而不留痕迹[1]。其发作因先天禀赋不足，卫外不固，风邪乘虚侵袭；或表虚不固，风寒、风热客于肌表，营卫失和；或过食厚腻，胃肠积热又复感风邪，内不得疏泄，外不可透达。医者临证见之多咎于外风、内湿、表虚，鲜有考虑内风外寒、气血不足、气机不畅及阳虚者，又或者未重视各致病因素之间的联系，面对复杂病机应对过于简单，故因证施方时思维必受局限。刘爱民教授认为本病往往是虚实错杂，寒热夹杂，但是病症之间亦有着重点，即关键因素[2]。就“风”而论，“风”不仅仅是病因的概念，也是一类症状的高度概括。荨麻疹发无定处，颇合“风”的特性，“风善行而数变”。“风”作为致病因素来讲，外风虽然“作恶多端”，内风亦是不可忽视的力量。《素问·至真要大论》曰：“诸暴强直，皆属于风”、“诸风掉眩，皆属于肝”，既指明了内风的临床表现，不仅与外风为病相类似，而且指出了与肝的密切关系。例如胆碱能性荨麻疹常由运动、出汗及情绪激动诱发[3]，中医辨证常为肝经郁热证，肝风扰动，即内风。某些荨麻疹患者，风团夜间易出，入夜后阴在外，阳气虽入内而不守，内外风相引，时时扰动；又有一些患者生气时易出荨麻疹，这都提示我们“肝气”不调，“内风”煽动，进而疏肝平肝以为关键。通过长期的临床观察，恩师发现一部分慢性荨麻疹患者，较多是中青年，工作压力较大，烦躁易怒，多系诸多因素导致机体营卫不和的同时，肝气不调而亢旺，两重病机同时存在。故而需调和营卫并疏肝平肝以达到外祛邪气、内熄肝风的目的。

2 柴胡加龙骨牡蛎汤证的辨证要点

柴胡加龙骨牡蛎汤证的慢性荨麻疹患者，风团反复发作，缠绵难愈，平素生活繁忙，压力较大，以至阴虚火旺而肝阳扰动。症状上可表现为，头晕耳鸣，或失眠多梦，易惊易醒。时有口干口苦，舌稍红，苔薄白或黄，脉弦。

3 处方用药经验浅析

柴胡加龙骨牡蛎汤由柴胡、黄芩、生姜、人参、桂枝、白芍、茯苓、半夏、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹组成。刘爱民教授应用此方时，常弃大黄、铅丹，他认为现人普遍脾胃虚弱，而大黄、铅丹乃药之下品，恐病人不耐。情志因素是导致某些慢性荨麻疹迁延的症结，刘教授每遇病人，必细细询问平素心态，他讲现代人生活节奏快，压力日久必见肝气郁结，肝阳扰动，既成内风。柴胡一味，佐以薄荷可疏肝解郁，龙骨、牡蛎重镇安神，平肝潜阳，则内风得消。桂枝量少，取其内能化气行水以消湿邪，配以白芍意在调和营卫。通过加减，本方可寒温并调，内外兼治。肝气郁结日久化热者常加栀子、牡丹皮。本方所主之证复杂，适用于营卫不和兼有肝气亢旺者。

4 病案举例

例1 患者女，32岁，2009年9月12日初诊。自5月份不明原因的全身出风团，痒，大小不等，服药可减轻。平素工作心理压力大，少寐，月经长期推迟，痛经，畏寒，手足不温，舌淡红，苔薄白，脉弦，依巴斯仃不能完全控制。中医辨证：肝气亢旺，营卫不和。治法：调和营卫，疏肝平肝，祛风止痒。处理：桂枝 15 g、白芍 15 g、柴胡 10 g、白蒺藜 15 g、防风15 g、云苓 20 g、陈皮 9 g、白鲜皮 30 g、生姜 3 片、大枣5枚、炙甘草9 g，15付。配合苏迪片、雷尼替丁胶囊。二诊时风团虽瘙痒减轻，但效不理想，仍每日都出，夜间较甚。患者自述夜间常心神不定，兀自烦躁。后于原方中去陈皮、白蒺藜，加栀子15 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g，21剂。西药同上。三诊时西药全部渐次减量至停，仅面颊有几个针尖大小风团，轻痒。舌淡红，苔薄淡黄，左脉稍弱，右脉稍弦。于原方中加牡丹皮15 g继服。后告知，停药已3个多月，风团未再出现，痊愈。

例2 患者女，47岁，家住江苏常州，2011年5月26日初诊。半年前全身出风团，痒，去南京皮研所治疗未效，西药未能完全控制，现风团晚上多，痒，纳可，时有口干，眠差梦多，烦躁易怒，常自烘热汗出而手脚冰凉。月经量少，大便干，舌尖边红，苔薄黄稍腻，脉左沉稍弦，右沉。诊断：慢性荨麻疹。辨证：营卫不和，肝气亢旺兼有湿热。治法：调和营卫，疏肝平肝，祛湿清热。方为：柴胡12 g、桂枝15 g、白芍15 g、陈皮9 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、秦艽 15 g、炙甘草 6 g、丹皮 12 g、大枣 3 枚、山药 20 g、栀子15 g、通草9 g。20剂。未用西药。2011年6月14日二诊，药后风团消失大半，仅腰带等压迫部位易出，夜间睡眠明显改善，瘙痒不致醒。原方加丹参9 g继服。20剂。后来电告知，风团偶尔出现，急躁时加重但不影响生活，未继续治疗。

5 讨论

慢性荨麻疹反复发作、顽固难治，病因病机复杂，目前抗组胺、激素等药物多可暂时控制症状，停药则易于复发。中医通过辨证论治，虚则补之，实则泻之，乱则和之，达到调整阴阳、气血，祛除致病因素的目的，使阴阳平衡，气血调和。

然而，目前荨麻疹临床辨证分型尚较局限，刘爱民教授重视整体，遵循内外兼治的原则，证实了“肝”之病变作为一类荨麻疹致病因素的重要作用，也为临床治疗发掘了新的突破点，丰富了慢性荨麻疹的中医辨证分型，具有现实的指导意义。柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗营卫不和、肝气亢旺型慢性荨麻疹，效果显著。但是证候是不断演变的，唯有辨证精确，才能速起沉疴。柴胡龙骨牡蛎汤证的荨麻疹患者虽较多的表现出肝经的症状，但在治疗过程中亦可能出现气虚、阴虚、阳虚等本质表现。例如某些患者，本来心神易惊，性情急躁，口干口苦，舌边尖红，脉沉弦，治疗一段时间后肝经症状消失，反而出现舌淡苔白，脉沉的症状，此时阳虚的本质外现，在随后的治疗上应温阳益气补血。正是如此，恩师常教诲临证时不可只用其“方”而不解其“理”。终而言之，只有审症求因，因证处方，随方施药，才能真正发挥中医的优势。

[1] 李曰庆.中医外科学[M].北京：中国中医药出版社，2002:177.

[2]刘爱民.慢性荨麻疹中医辨证要点及治疗体会[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2007，6（1）：39-40.

[3] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2009:745.