残余肾功能对维持性血液透析患者血浆B型尿钠肽及左心室结构及功能的影响

研究表明，残余肾功能（RRF）对减少透析并发症，提高透析存活率，具有十分重要的作用［1］。一直以来心血管事件特别是心力衰竭是慢性肾衰患者的主要死亡原因，约占65%～70%。如何早期防治心血管并发症是肾内科医师研究的主要方向。脑钠肽（BNP）是近几年发现的一种B型尿钠肽，它与心功能衰竭有密切联系，在血液透析患者的心功能不全中起重要作用［2］。本文旨在观察RRF对血液透析患者血浆B型尿钠肽及左心功能的影响。阐明积极保护RRF的重要性。

资料与方法

1 一般资料 选取2009年5月至2012年5月在我院血液净化中心进行维持性液血透析患者61例，男38例，女23例。平均年龄51．2±6．6岁，血透33．5±7．9个月。原发病：慢性肾小球肾炎39例、糖尿病肾病（DN）12例、高血压肾病5例、多囊肾2例、间质性肾炎3例。按内生肌酐清除率（Ccr）水平将患者分为2组。Ccr≥2．0ml／min者为 RRF（＋）组，共32例；Ccr＜2．0ml／min者为 RRF（－）组，共29例。所选病人均已排除合并严重并发症、心肌梗死、瓣膜病变及其它原因引起的心肌病。两组病人均无服用β受体阻滞剂或强心药物史。观察期间内，所有患者每周透析2～3次，每次4h，碳酸氢盐法，选用聚砜膜透析器。两组患者年龄、性别及原发病分布状况等方面比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

2 方 法 ①BNP测定：患者在血透前和血透1年后分别检测血浆BNP，BNP使用南京基蛋生物科技有限公司提供的试剂盒，胶体金法检测。②残余肾功能评估方法［3］。RRF＝尿尿素浓度×尿量）／［（血尿素浓度1×0．25）＋（血尿素浓度2×0．75×两次透析间隔时间］。［血尿素浓度1指的是开始收集尿液时血的尿素浓度（即第1次透析末），而血尿素浓度2指的是结束收集尿液时的浓度（下1次透析前）］。同时记量两组患者观察开始时和1年后的残余尿量。行心脏彩色超声检查观察两组患者开始时及1年后左心室结构及功能。主要测定指标为左心室舒张期末内径（LVEDD），室间隔厚度（IVST），左心室后壁厚度（LVPWT），左心室射血分数（LVEF）。左室短轴缩短率（LVFS），每次测定均在透析后第2天进行。

3 统计学处理 用SPSS 10．0软件进行统计处理。计量资料行t检验，计数资料行χ2检验 。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

初始及1年后血浆B型尿钠肽（BNP），RRF（－）组显著高于RRF（＋）组（P＜0．05）见表1。1年后RRF（－）组左心室舒张期末内径（（LVEDD），室间隔厚度（IVST），左心室后壁厚度（LVPWT）显著高于RRF（＋）组（P＜0．05），RRF（＋）组的左室射血分数（LVEF）和左室短轴缩短率（LVFS）均高于RRF（－）组 （P＜0．05）见表2。

表1 两组患者不同时期血浆BNP比较（±s）

表1 两组患者不同时期血浆BNP比较（±s）

注：同一组与开始时比较 ＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；与RRF（－）组同期比较，△P＜0．05

RRF（－）组RRF（＋）组指 标年后BNP（pg／ml） 204．6±116．1 332．1．5±178．1＊＊ 190．8±98．8 219．2±111．3初 始 1年后 初 始 1＊△

表2 两组患者残余肾功能及左心室结构及功能指标比较（±s）

表2 两组患者残余肾功能及左心室结构及功能指标比较（±s）

注：同一组与开始时比较 ＊P＜0．05；与RRF（－）组同期比较 △P＜0．05

指 标 RRF（－）组RRF（＋）组初 始 1年后 初 始 1年后残余尿量（ml／d）RRF（ml／min）LVEDD（mm）IVST（mm）LVPWT（mm）LVEF（%）LVFS 55±25 0．91±0．45 48．2±9．6 11．25±1．04 10．98±1．24 61．5±8．6 30．3±6．5 40±19 0．76±0．49 63．9±13．2＊15．03±1．43＊14．71±1．31＊50．17±6．7＊21．9±4．3＊710±490△3．92±1．66△42．8±10．2 10．60±1．08 10．12±0．67 66．1±9．0 34．0±6．1 431±323＊△2．44±1．19△49．4±8．6△11．94±1．25△11．08±1．83△63．59±11．3△31．5±5．9△

讨 论

B型脑钠肽（BNP）是一个由32个氨基酸组成的多肽类心脏激素，主要由心室分泌，是由心肌细胞合成和释放的，具有排钠、利尿、扩张血管、抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统的作用。可作为早期心功能损害的标志物，可用于心血管疾病的诊断、治疗和预后评价［4］。

本研究资料表明：63．9%维持性血液透析患者透析1年后日均尿量可达431ml以上，RRF仍在2．0ml／min以上，说明RRF不会在短期内很快消失。无论残余肾功能如何，维持性血液透析患者透析1年后其血中BNP水平均明显高于初始透析时血浆B型尿钠肽（BNP）水平，且 RRF（－）组显著高于 RRF（＋）组（P＜0．05）；这可能是由于维持性血液透析患者残余肾功能丧失，患者调节水平衡能力下降，排尿减少甚至无尿而出现容量负荷增加，进而使心室容积增大，使BNP增加，导致血浆BNP水平异常［5－6］。本研究通过对维持性血透患者超声检查左心室结构及功能指标的监测，显示透析1年后，RRF（－）组（LVEDD），（IVST），（LVPWT）显著高于 RRF（＋）组（P＜0．05），RRF（＋）组经规律透析1年后，LVEF和LVES未见明显下降。RRF（＋）组的LVEF和LVFS均显著高于RRF（－）组，而RRF（－）组规律透析1年后，LVEF和LVES明显下降。说明残余肾功能对维持性血透患者左心室结构及功能损害具有保护作用，这可能与较好的RRF可以帮助患者清除体内多余的水分，减轻容量负荷，很好地控制血压，从而减轻左心室肥厚的发生有关，说明保护维持性血液透析患者的RRF对防止心血管事件的发生有非常重要的作用。但BNP与左心室结构及功能有无良好的相关性，有待进一步研究。为更好地保护RRF应尽早充分透析，使用超纯透析液和高通量透析器，合理制定干体重，有效控制血压，使用ACEI类药物和钙离子拮抗剂有利于RRF的保护，避免使用肾毒性药物如造影剂、氨基糖甙类抗生素等。

总之，随着透析时间的延长，保护和监测残余肾功能对促进维持性血液透析患者左心功能的保护均具有重要意义。

［1］ Donal R，Preston K，Diane L，et al．For the National ESRDCPM Work Crop．National profile of practice pattern for hemodialysis vascular access in the united states［J］．J Am Soc Nephorl，2002，13：2117－2124．

［2］ Cataliotti A，Malatino LS，Jongasaki M，et al．Circulating natriuretie peptide concentrations in patients with endstage renal disease：role of brain natriuretic peptide as a biomarker for ventricular remodeling［J］．Mayo Clin Proc，2001，76（11）：111l－1119．

［3］ 王 梅．牛津临床透析手册［M］．北京：人民卫生出版社，2006：124－125．

［4］ Soucie JM，McClellan WM．Early death in dialysis patients：Risk factorsand impact on incidence and mortality rates［J］．J Am Soc Nephrol，1996，7：2169－2217．

［5］ Maisel A．B－type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognostic in congestive heart failure：What’s next［J］．Circulation，2002，105（20）：2328－2331．

［6］ Fagugli RM，Palumbo B，Riccardi D，et al．Association between brain natriuretic peptide and extracellular water in hemodialysis patiens［J］．Nephmn，2003，95（2）：60－66．