农村牧区全科医师岗位培训化整为零教学方式的探索

王志强，郎卫红，杨艳红，尚永军

（1.赤峰学院 医学院；2.赤峰学院 附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

21世纪到来之前，世界卫生组织与世界家庭医生组织共同指出：全科医生与专科医生的比例应至少达到1：1，才能满足民众对基层卫生保健的需要和需求[1].由此，加速发展全科医学，培养适应民众需要的全科医生，已成为世界各国发展基层医疗保健服务的重要任务.1997年1月25日《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》，针对我国卫生保健的实际需要，明确提出了“积极发展社区卫生服务和加快发展全科医学、培养全科医生”的指示，2009年4月国务院正式公布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出了要加强全科医学教育，加大对基层医疗卫生人才的培养力度，提高基层医疗服务水平和质量.就我国目前基层医疗服务机构的设置、分布和医护人员比例状况，远远不能满足基层卫生服务的需求，而通过全科医学教育培养出的全科医生，补充到基层医疗卫生服务机构中，亦很难解决全科医师较大的缺口.那么如何通过全科医师在岗或转岗培训，使我国目前大部分基层卫生人员顺利转型，达到全科医师的基本要求，以满足日益增长的社区卫生服务和居民健康的需求，成为我们目前和今后相当长时期内应不断努力探索和实践的方向和最终目标[2].

我们作为赤峰市全科医学临床培训基地，2008年至今完成了三届全科医师岗位培训的全科医学理论及临床实践技能培训的任务.培训中针对偏远农牧区集中学习相对困难的情况，采取化整为零的教学方式，下派师资进行培训，同时指导基本医疗及健康档案等公共卫生服务项目，取得了良好的教学效果，确保了教学质量.

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机抽取2009年～2011年三届全科医师岗位培训中的12个农牧区基层卫生院，三年合计80名学员，其中实验组6个农牧区基层卫生院38人，对照组6个农牧区42人，两组间学员的年龄、性别、民族、基础学历、工作年限、培训前基础知识、实践技能考核成绩、所在卫生院的规模、辖区人口数等资料通过均衡性检验无统计学差异（P>0.05）.

1.2 研究方法

（1）所有学员填写自然信息表，内容涵盖姓名、性别、学历、工作年限、辖区人口、辖区疾病谱、所在卫生院的规模等信息.

（2）以全科医师理论及技能考试大纲为出题标准，以历届全科医师理论及技能考试试卷为模板，对所有学员于培训前期进行考核.

（3）抽取参加过全科医学相关培训结合下乡帮扶的老师全员集体备课，进一步熟悉卫生部全科医学培训中心的《全科医师岗位培训系列视听教材》，形成教学计划及教案.

（4）实验组师资下放到农牧区卫生院，老师讲授并结合视频教材，工作中随机指导基本医疗、预防保健、康复等六位一体的服务职能.对照组学员集中理论学习、集中临床与社区实践.

（5）每年对每个农牧区进行居民满意度调查，并统计基层公共卫生服务项目绩效考核成绩.

（6）整理两组材料，并做统计学分析.

1.3 统计学方法

本课题采用SPSS14.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差)的形式表示，进行统计学的t检验、X2检验.以α=0.05作为检验水准.

2 结果

2.1 两组学员培训期间培训前后理论与技能考试成绩的结果比较见表1：

表1 实验组与对照组培训前后理论与技能考试结果比较

实验组与对照组学员培训前后理论成绩比较，差异没有统计学意义（t=1.03,P?0.05），培训前后实践技能考试成绩比较，差异有统计学意义（t=2.40,P>0.05）.

2.2 实验组学员培训期间出勤率100%，对照组学员培训期间出勤率85.70%，组间比较有统计学意义（X2=5.86，P<0.05）；教师授课质量评价组间比较无统计学意义（X2=0.85,P<0.05）；培训后居民满意度调查，实验组满意度93.97%（109/116），对照组满意度85.71%（108/126），两组间比较差异有统计学意义（X2=7.25，P<0.05）.

2.3 两组学员所在卫生院公共卫生服务项目:诊疗规范操作、处方合格率、医疗安全、高血压患者健康管理率、2型糖尿病患者健康管理率及重性精神疾病患者规范管理率等内容绩效考核结果比较见表2：

实验组与对照组所在基层卫生院诊疗规范操作、处方合格率、高血压患者健康管理率、2型糖尿病患者健康管理率及重性精神疾病患者规范管理率组间比较差异有统计学意义（P?0.05）.而两组间医疗安全项目得分上的差异没有统计学意义（P?0.05）.

表2 实验组对照组学员培训后公共卫生服务项目情况的比较

3 讨论

20世纪以前及初期，做为全科医学原始形态的通科医生是各国医疗界的主体，当时有80%左右有正式职业的医生都是通科医生，他们在社会上备受尊敬，而随着医学专科化的发展，通科医生逐渐遭到冷落.到了20世纪50年代后期，由于人口老龄化进程的加快、慢性病和退行性疾病患病率的上升，以及医疗费用的上涨、就医不便和照顾不完整等问题的日益突出，通科医生重新得到重视，并在基本医疗的基础上赋予了新的内涵和使命.自此，也改变了通科医生“只通不专，缺乏专业训练”的印象，并将通科医生改为全科医生和家庭医生.我国的全科医学与社区卫生服务事业起步较晚，80年代后期才从国外系统引进全科医学的理论，全科医学教育的全面启动则是与1998年全国医学教育工作会议的召开[1]为序幕.就我国目前基层医疗机构分布、医护人员构成状况及辖区居民对基层卫生服务的迫切需要而言，全科医学的教育有了岗位培训、转岗培训和规范化培训等几种模式.对基层医生进行全科医学岗位培训，培养具有理论基础与临床实践技能的全科医师，使其在较短时间内获得全科医学的知识和技能，是解决我国基层卫生服务人才不足的有效途径[4].我们在培训前期的摸底调查中发现，偏远农牧区辖区居民平均在2万人口，而基层卫生院的中西医临床医生平均在6名左右，这其中有的临床医生同时兼任康复室、放射科或功检科医生，而药房有2名工作人员除外，其他如检验（见病理医生）、药房、财会等辅助科室的人员仅有1名.如此卫生资源匮乏的基础上，年抽出2-3名全科医生参加集中的岗位培训，对基层卫生院来讲，将承受着极大的压力.而且全科医生年龄跨度大、学历层次偏低、专业背景参差不齐，在集中的理论与实践教学中，不能顾及所有学员的自身条件，极大地制约了培训效果，如何在有限的时间内使每个学员具备全科医师实用性的理论与实践相结合的知识和技能，是全科医师培训基地面临的极大的挑战.

三年来我们合计随机抽取了12个农牧区的全科医师，探索性地采取师资下放化整为零的教学方式，并将授课教师的选取与卫生技术人员下乡帮扶的人员相结合，经过全科医师师资培训，结合卫生部全科医学培训中心《全科医师岗位培训系列视听教材》，集体备课，统一教学理念、教学目标、教学内容，将师资下放农牧区，因材施教，讲授与临床实践指导相结合，教师在教学过程中，同时承担六位一体的工作职能，履行下乡帮扶医生应尽的义务.结果显示，实验组与对照组学员培训前后的理论考试成绩没出现明显的差异（t=1.03,P>0.05），分析与中国的应试教育体制有关，理论试题中应知应会的考点比例在80%，与临床实践相结合、创造性思维的试题的比例仅占20%，所以学员在理论考试的结果上的差异没有统计学意义.而两组学员在培训期间出勤率、实践技能的考试成绩及公共卫生服务项目的诊疗规范操作方面，实验组的表现却远远优于对照组.张春、杨靖等[5]曾阐述：对于临床技能培训这一块，大纲安排学时相对较短，不可能让学员在短时间内把所有科室都轮转一遍，这样走马观花式的学习达不到任何培训效果.我们对实验组所采取的方式，使得临床技能的培训更具有实用性、针对性，同时具备检测性，在实践中讲授，在学员的实践操作中随时纠正、随时指导，继而达到规范性的强化，达到了预期中的培养目标.在教师规范的教学过程中，教师率先垂范的工作态度、奉献精神及权威效应，达到教学效果的同时，也使得实验组卫生院全科医师居民满意度调查、处方合格率、医疗安全、高血压患者健康管理率、2型糖尿病患者健康管理率、重性精神疾病患者规范管理率等指标明显好于对照组.大多的农牧区地域偏远，交通不便利，经济收入相对较低及受卫生院就医条件和诊疗水平的限制，对照组出现了高血压患病率、2型糖尿病患病率和重性精神疾病患病率远远低于国家调查的平均水平，与偏远农牧区的实际情况出现了一定的偏差，而使得大多的慢病人群没能得到规范化的管理.实验组有权威教师指导的规范、全面集六位一体的全科服务模式、服务理念，属实地得到由于农牧区地域寒冷饮烈性酒，饮食结构以肉类、奶制品为主，新鲜蔬菜稀少，蔬菜大多为腌制的山野菜，而且放牧生活，一日二餐，暴饮暴食的饮食习惯，使得高血压、2型糖尿病高发，而交通不便、经济不发达、对外交流少，生活压力相对较少，精神疾病并不高发的事实.准确诊疗的慢病人群得到了全面、家庭式的系统照顾，所以出现了实验组教学效果明显好于对照组的结果.对于化整为零的教学方式是否适用于偏远农牧区之外的基层卫生院，我们将进一步的研究.

随着我国新医改方案的不断深入，尤其是基层卫生院药品零差价的实施，为群众提供更为价廉的服务的同时，对全科医师也带来了新的机遇，而使用国家基本药物，来解决日益增长的卫生服务需求，也为全科医师带来了新的挑战.根据目前我国基层医疗机构的现状，相当一段时间社区医生仍然是社会需求的重点[6]，岗位培训、转岗培训做为全科医师培养的重要途径，我们还需要不断地探索教学方式，真正立足岗位，切实地保障岗位培训的质量.

〔1〕梁万年，郭爱民，等.全科医学基础.人民卫生出版社，2008.

〔2〕杨巧媛，王家骥.广州市全科医师培训工作实践与体会.中国全科医学，2003，6（3）：212-214.

〔3〕孟群.国外全科医学发展与我国医学教育面临的问题与思考 [J].中国全科医学，2001，2（3）：1036-1038.

〔4〕景汇泉，李君，孟群.全科医师岗位培训教学方法的现状分析和思考[J].中国全科医学，2010，13（4）：1036-1038.

〔5〕张春，杨靖，黄春.全科医师岗位培训的实践与体会.广西中医学院学报，2009，12（1）：128-130.

〔6〕景汇泉，赵阳，于晓梅，等.新世纪对医学人才需求情况的调研[J].中国卫生人才，2004,5（4）：37-39.