不同术式经内镜下行乳头括约肌切开术（EST）对老年人胆总管结石术后肠胆反流的影响

傅骏，曹中伟，曹超，刑岩，陈海曦，黄春兰，陆颖影，曾悦＊

（1.上海市第八人民医院结直肠外科，200235 上海 ；2.上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080）

近年来，随着生存年龄的延长和高脂肪饮食在饮食结构比例中的递增，老年人胆总管结石的发病率逐年增高。由于老年人全身重要脏器功能的减退，代偿能力的下降，微创治疗已经成为治愈老年人胆总管结石的主要方法。经内镜下逆行的胰胆管造影（ERCP）是公认的胆总管结石取石微创治疗，它主要包含经内镜下的乳头肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）和在EST基础上发展的经内镜下十二指肠乳头球囊扩张术（endoscopic papillary ballon dilation，EPBD），以及胆总管碎石取石术、胆总管内支架安置术和鼻胆管引流术。EST被认为可能会破坏奥迪氏括约肌的压力［1］，引起十二指肠液胆道的反流。长期十二指肠胆道的反流会引起十二指肠液、肠道细菌及内毒素、食物等进入胆道，不但造成结石样物质的形成，而且胆管炎的发生率也明显升高，同时以上这些现象均是引起胆结石再发的主要原因［2，3］。本研究旨在探讨对老年人胆总管结石采取EST中切口、EST小切口＋EPBD术后产生的十二指肠胆道反流和胆管炎的发作情况，从而为老年人胆总管结石微创治疗方法的选择提供理论指导依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2012年4月～6月因胆总管结石在上海交通大学附属第一人民医院消化科住院治疗的老年患者24例，其中男14例，女10例，平均年龄（73.5±8.29）岁。全部患者未行胆囊切除手术和胆肠吻合术。采用Olympus电子十二指肠镜、造影导丝、乳头切开刀、针状刀、取石网篮、柱状水囊及高频电发生器、斑马导丝、鼻胆引流管。除常规准备外，术前15min静脉注射安定5mg，东莨菪碱0.3mg及哌替啶50mg。

患者入院后均行经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石手术，术后均安置鼻胆管引流。患者先行ERCP检查，证实结石的大小、数目、位置后，从导管内插入导丝，然后沿导丝插入切开刀，采用混合电流25～30W，每次通电2～3s。EST中切口为乳头隆起的2／3，小切口为乳头隆起的1／3。根据结石情况分别行EST中切口、EST小切口＋EPBD，同时设立无EST的ERCP组。在ERCP术后的1 w内分别测定十二指肠胆道反流情况。

1.2 肠胆反流的方法

1.2.1 口服核素测定肠胆反流 患者于检查前禁食一夜，口服1mL含有185MBq（5mCi）的99mTc－DAPA水，接着240mL水漱服，患者立即取平卧位。经鼻胆管引流收集接下来2h的胆汁，取其中20mL，采用RM 905放射活度检测仪计数放射性活度。所有99mTc－DAPA均在上海市第一人民医院核医学科内进行服用前配制，并且经放射色谱检测其放射化学纯度＞99%，即游离99mTc＜1%［4］。受试者检查前2d不使用对胆道压力有影响的药物。1.2.2 ELISA法检测胆汁中的胃蛋白酶原Ι和Ⅱ（pepsinogenΙand pepsinogen Ⅱ，PGΙ，PGⅡ）浓度经鼻胆引流管收集空腹状态下的胆汁1mL，－70℃冻存，统一于室温下应用ELISA方法检测PGΙ和PGⅡ的浓度。PGΙ和PGⅡ的ELISA试剂盒购自芬兰Biohit公司。运用酶标仪在波长450nm处测定各自吸光度，并根据标准曲线读出样品实际的PGΙ和PGⅡ浓度。

1.2.3 稀钡钡餐检查 患者于术后6个月进行X线口服稀钡钡餐检查。在随访前3d通知患者，禁止服用对胃肠蠕动功能影响的药物，如制酸剂及胃肠动力药等，检查前空腹8h以上。钡餐检查采用X线机，取直立位，透视并摄片，观察右上腹有无肝内胆管积气征象，然后采用直立位引用低密度的钡剂（100／100V／W），量约100mL，并加用发泡剂，观察钡剂达十二指肠，让患者采取右侧卧位使十二指肠降段充盈，进而分别采用左侧卧位、俯卧位和左右前斜位进行动态观察。再次观察可疑胆管内钡剂反流的患者，以最后确定结果。当肝内外胆道出现积气影像者判定为气体反流阳性；当观察到钡剂从十二指肠逆流入胆管引起胆总管伴或不伴有肝内胆管内钡剂充盈的现象，称为十二指肠胆管反流征阳性。检查结果均由放射学专家参与评价。

1.3 统计学方法

采用IBM SPSS 19.0统计软件进行分析测得数值用均值±标准差（±s）表示。数据符合正态分布时，运用t检验，数据呈非正态分布时，运用符号秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

24例患者均进行了ERCP取石手术。根据患者结石大小采用不同的EST术，包括EST中切口、EST小切口＋EPBD两种手术方式，同时把未进行EST的ERCP者作为对照组。EST中切口术组、EST小切口＋EPBD组分别与无EST组相比，年龄和性别差异无统计学意义（P＝0.53，P＝0.51）（见表1）。

表1 ERCP取石患者的情况

所有患者均在术后1w进行十二指肠胆道反流检测：运用口服核素定量测定肠胆反流，ELISA法定性检测胆汁中的PGΙ和PGⅡ浓度。检测后发现，行EST中切口和EST小切口＋EPBD患者胆汁中的锝计数明显高于无EST组，且这两组不同术式患者锝计数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。3组患者胆汁中的PGⅠ质量浓度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。行EST中切口、EST小切口＋EPBD者胆汁中PGⅡ质量浓度明显低于无EST组（P＜0.05），但是EST中切口和EST小切口＋EBD两组间胆汁中PGⅡ的质量浓度比较差异无统计学意义（见表2）。

表2 不同EST术式对术后1w患者十二指肠胆道反流的情况

术后1w24例患者体温和血清淀粉酶均正常，22例血白细胞计数正常。全部患者进行X线钡餐检查，出现气体反流者共4例，中切口EST 2例，小切口EST＋EPBD 2例，仅中切口EST中有1例发生钡剂反流，无1例出现发热、黄疸和白细胞增高的胆管炎表现（见表3）。

表3 EST不同术式术后1w与胆管气体和钡剂反流的关系

所有患者接受了术后6个月的随访，仅中切口EST患者中有1例出现了气体反流和钡剂反流。该患者曾在术后4个月时出现进食后腹痛，低热等表现，经禁食、抗炎后症状消失（见表4）。

表4 EST不同术式术后6个月胆管气体和钡剂反流的情况

3 讨论

胆总管结石是消化系统疾病的常见病和高发病，且随着年龄的增长，其发病率逐渐升高。由于老年人脏器发生了退行性变，机体的免疫功能低下，所以胆总管结石引起的并发症会增加，且病情凶险、进展快、病死率高。有文献［5］统计，临床老年人胆总管结石并发感染性休克达到了20.2%。

由于外科手术治疗老年人胆总管结石风险大、术后并发症多，目前多推荐微创治疗。经内镜逆行ERCP＋EST取石术是目前公认的取胆总管结石有效安全的微创治疗，它主要包括 ERCP、EST、EPBD［6］、胆管结石碎石取石术、胆总管支架植入术和鼻胆管引流术6大技术［7］。近年来，也有临床医生分别运用EPBD和EST技术治疗胆总管结石［8］，两者在胆总管取石上近期发生急性胰腺炎和术后出血的并发症方面差异无统计学意义［7］，EPBD远期并发症（包括结石再发生率）明显低于 EST［9－11］，但是EPBD和EST对Oddi括约肌的功能影响尚无统一 定 论［12，13］，对 十 二 指 肠 胆 道 反 流 的 影 响 报 道很少。

以往观察十二指肠胆道反流的方法主要有：口服翻影葡胺放射线检查［14，15］、口服苏打后超声波检查、超声多普勒检查［16，17］以及服用核素标记的大分子物质，如99mTc－DTPA 等［18］。核素检测肠胆反流的原理是：高相对分子量的99mTc－DTPA难以穿透肠道黏膜，不能吸收入血再经肝脏排泄进入胆道。如果在胆汁内检测到其放射性活度，说明存在十二指肠胆道反流。胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ是胃蛋白酶的前体，它们被胃酸分解成有活性的胃蛋白酶，发挥其消化作用。PGⅡ来源于幽门腺及十二指肠腺，进入十二指肠及胆道的量多，当胃酸反流进入胆道时，分解了胃蛋白酶原，引起胆汁中PGⅡ的浓度降低。一般认为，胆汁中PGⅡ浓度＜26.45μg／L则存在反流。

研究结果显示，纳入观察的患者共24例，根据病情分别进入无EST组、中切口EST组和小切口EST＋EPBD组。与无EST组相比，中切口EST和小切口EST＋EPBD之间年龄差异无统计学意义。术后1w进行十二指肠胆道反流的定性和定量测定，结果发现，小切口EST＋EPBD的微创手术方式发生的肠胆反流量较中切口EST小。本文发现EST中切口组和EST小切口＋EPBD组术后较无EST组PGⅡ浓度均低（P＜0.05），但是两组之间PGⅡ浓度差异无统计学意义。曾有文献报道结果指出，与99mTc－DTPA相比，PGⅡ浓度的检测对十二指肠胆道反流的敏感性较差［19］，这与文章的结果较为一致。

由于患者均为老年人，因此我们在术后1w和6个月随访时，运用非创伤性的稀钡钡餐造影观察十二指肠胆道的反流情况［20］。结果发现，术后1w、6月的X线稀钡钡餐检查显示中切口EST发生气体反流分别为2例、1例，钡剂反流各1例；小切口EST＋EPBD发生气体反流分别2例、0例，无钡剂反流现象出现。虽然反流的病例不多，但是在中切口EST患者中发生气体和钡剂的患者比例数明显高于小切口＋EPBD患者。

胆道感染是EST术后常见的并发症［21］。有学者指出这与术后引起奥迪氏括约肌不同程度的破坏、十二指肠胆道反流、肠内细菌逆流入胆道引起的继发性感染有关。我们的研究也记录了不同方式EST术后患者发生胆管炎的情况，结果显示，术后1 w无1例出现发热、黄疸和白细胞增高的胆管炎表现，但是存在气体和钡剂的反流现象，推测这可能与EST术后常规使用预防性抗生素治疗有关。在术后6个月，中切口EST 1例患者出现轻度胆管炎表现，同时这名患者也存在气体和钡剂的反流现象。这表明了十二指肠胆道反流与胆道感染的发生密切相关。

综上所述，近期行ERCP下经EST取石的老年患者，在手术后的中短期内均出现十二指肠胆道的反流现象，选择EST中切口的微创方式，术后患者发生反流的几率要大于小切口EST＋EPBD，且反流现象可能与胆道的继发感染存在着因果关系。因此，建议在临床工作中，对老年胆总管结石病例，尽可能选择小切口EST＋EPBD的微创方式，以规避患者术后再发胆道感染。

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