无创正压通气对老年COPD相关肺动脉高压患者的治疗作用

李仰瑞，熊伟，赵云峰

（第二军医大学上海浦东公利临床医学院，上海市浦东新区公利医院呼吸内科，上海 200135）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是发病率和病死率极高的呼吸内科常见病，预计至2020年COPD将成为全球第3大致死原因，同时也将位居世界疾病经济负担的第5位。我国7个地区20 245位成年人群调查显示，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%［1］。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）由于气道痉挛、低氧性肺血管收缩、高碳酸血症、血管内皮功能异常等原因，导致肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）。2008年Dana Point会议确定PH诊断标准为：在海平面静息状态下，右心导管测定平均肺动脉压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg，或运动状态下 mPAP≥30 mmHg。一般认为，COPD相关PH的含义为COPD患者mPAP＞20mmHg，合并重度PH是指mPAP＞35mmHg。右心导管检查是诊断PH、评价右心功能和测量肺动脉压的金标准，但该项检查是一种有创性检查，临床操作有一定危险性，不能作为COPD患者的常规检查［2］。超声心动图是筛查PH最重要的无创性检查方法，超声心动图拟诊PH的推荐标准为肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）≥40mmHg［3］，PASP＞50 mmHg可以确诊PH［4］。本研究旨在探讨无创正压通气对老年COPD相关PH患者的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012年1月～2013年6月我院收治的AECOPD患者为研究对象，共80例，年龄65～88岁，其中男46例，女34例，年龄中位数70.2岁。随机分为两组，每组40例。A组给予无创正压通气治疗，B组给予尼可刹米治疗。A组年龄65～80岁，其中男22例，女18例，年龄中位数69.8岁。B组年龄66～88岁，其中男24例，女16例，年龄中位数71.2岁。两组在性别、年龄、治疗前一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选研究对象均满足以下条件：1）符合COPD诊治指南（2007年修订版）制定的 AECOPD 入院标准［1］；2）血气指标：pH 值≤7.35，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）≥70mmHg，动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg；3）超声心动图检查PASP＞50mmHg。排除标准：1）循环系统不稳定（收缩压＜90mmHg、恶性心律失常或心脏骤停）；2）近期有上消化道出血；3）颜面部严重畸形或上气道梗阻；4）气胸或纵隔气肿；5）气道分泌物过多，且患者无力排痰者；6）昏迷。

1.2 治疗方法

常规给予抗感染、解痉、平喘、祛痰以及纠正水电解质失衡等治疗，A组给予德国万曼公司无创呼吸机经面罩无创双水平正压通气治疗，通气模式为S／T，自低压力水平开始（吸气压12cmH2O，呼气压4cmH2O），10～20min后逐渐上调吸气相正压（IPAP）至18～20cmH2O，使潮气量达到10mL／kg，备用频率为15次／min，调节吸氧浓度使动脉血氧饱和度＞90%。病情好转后逐渐下调IPAP压力水平并缩短无创正压通气时间，直至IPAP＜12cmH2O，停用无创正压通气改鼻导管或文丘里面罩吸氧，A组每天应用无创正压通气5h以上。无创正压通气治疗1～2h后动脉血气分析无好转，认为其治疗失败，改为气管插管、有创通气［5］。B组不给予无创正压通气，给予尼可刹米5支／d（1.875 g／d）加入液体中缓慢静滴。

1.3 观察指标

测定并记录A、B两组治疗前及治疗10d后PASP、动脉血pH 值、PaO2、PaCO2、PaO2／FiO2、血白细胞总数、血清超敏C反应蛋白。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后各观察指标的比较

A组40例患者无1例气管插管，治疗10d后病情均好转；而B组40例患者在10d的观察期内4例死亡、5例气管插管后有创机械通气，此9例患者治疗后的数据未采用。

表1 两组患者治疗前后各观察指标的比较

A、B两组患者比较，治疗前PASP、动脉血pH值、PaO2、PaCO2、氧合指数、血白细胞总数、血清超敏CRP等相关指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）；A、B两组患者治疗后上述指标差异均有统计学意义（P均＜0.05）；A组治疗后与治疗前比较，上述指标差异均有统计学意义（P均＜0.05）；B组患者治疗后与治疗前比较，动脉血pH 值、PaO2、PaCO2、氧合指数、血白细胞总数、血清超敏CRP等上述指标差异均有统计学意义（P均＜0.05），但是PASP的差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

2.2 两组患者治疗前后肺动脉压力与其他指标的相关系数比较

治疗前后两组患者PASP与动脉血pH值、PaO2及PaO2／FiO2均呈负相关性（P 均＜0.05），与动脉血PaCO2、血白细胞总数及血清超敏C反应蛋白均呈正相关性（P 均＜0.05）（见表2）。

表2 两组患者治疗前后肺动脉压力与其他指标相关性比较

3 讨论

PH是COPD的重要合并症，mPAP与COPD严重程度密切相关，是预测患者预后的重要因素。严重气流受限、需长期氧疗的COPD患者，如果mPAP＞25mmHg，则5年生存率由62.2%下降到36.3%［2］。COPD相关性PH 的发病机制尚不清楚，可能是多种因素共同参与的结果，包括低氧性肺血管收缩、血管内皮功能异常、炎症机制、肺血管重塑、遗传因素、血小板功能紊乱、肺动脉血栓形成等［6，7］。COPD相关性PH 临床可表现为显性高压和隐性高压两种类型。显性PH指静息时mPAP＞20mmHg，隐性PH指静息时mPAP在正常范围，但运动后明显上升，mPAP≥30mmHg。临床上大部分COPD患者并发PH时，PH为轻到中度升高，但有些患者PH呈严重升高，mPAP＞35～40 mmHg，合并显著低氧血症、高二氧化碳血症及一氧化碳弥散量降低。

本研究入组的A、B两组患者均给予抗感染、解痉、平喘、祛痰以及纠正水电解质失衡等治疗，A组给予无创正压通气治疗、B组给予尼可刹米治疗，10 d后复查PASP及其他指标，结果显示：A、B两组治疗前 PASP、动脉血pH 值、PaO2、PaCO2、氧合指数、血白细胞总数、血清超敏CRP等相关指标差异均无统计学意义；治疗后A、B两组上述指标差异均有统计学意义；A组治疗后与治疗前比较，上述指标等差异均有统计学意义；B组治疗后与治疗前比较，动脉血pH 值、PaO2、PaCO2、氧合指数、血白细胞总数、血清超敏CRP等相关指标差异均有统计学意义，但是PASP的差异无统计学意义。另外，治疗前、治疗后两组PASP与动脉血pH 值、PaO2及PaO2／FiO2均呈负相关性，与动脉血PaCO2、血白细胞总数及血清超敏C反应蛋白均呈正相关性。上述结果说明：本研究入选的A、B两组80例AECOPD患者入院时均存在PH、Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，分析患者出现PH的原因与缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒、感染所致炎症反应有关。B组经尼可刹米、抗感染等治疗后，尽管低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒得到部分缓解，但PH下降不明显，尼可刹米对改善低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒效果不明显，而且4例死亡、5例行气管插管；而无创正压通气治疗后A组病情均好转，无死亡及气管插管，40例低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒得到明显缓解，从而导致A组PASP明显下降，说明无创正压通气能有效改善COPD患者的氧合功能，降低氧耗，减轻呼吸肌疲劳，纠正低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒，从而明显降低PH。

AECOPD患者在行无创正压通气时应注意：1）及时复查动脉血气，若给予无创正压通气1～2h后动脉血气分析指标无好转，患者出现意识障碍或加重，应及时停用无创正压通气改为气管插管、有创通气；2）保持气道通畅，舌根后坠者给予口咽通气管，昏迷患者自主咳痰能力低下，痰液引流不畅，应注意加强吸痰，若有痰液阻塞性肺不张，可用纤维支气管镜吸痰后再行无创正压通气；3）适当的头高位或半卧位可以避免误吸，避免吸入性肺炎或窒息；4）注意腹胀情况，避免吸气压力过高（IPAP＜25cmH2O）［5］，有明显腹胀的情况下须留置胃管，必要时可行负压吸引，尽量避免饭后立即行无创正压通气。

综上所述，对于老年AECOPD患者出现的PH，在积极抗感染、解痉、平喘的基础上，给予无创正压通气可以有效纠正低氧血症、高碳酸血症及呼吸性酸中毒，从而明显降低PH。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南：2007年修订版［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8－17.

［2］Chaouat A， Naeije R， Weitzenblum E. Pulmonary hypertension in COPD［J］.Eur Respir J，2008，32（5）：1371－1385.

［3］McQuillan BM，Picard MH，Leavitt M，et al.Clinical correlates and reference intervals for pulmonary artery systolic pressure among echocardiographically normal subjects［J］.Circulation，2001，104（23）：2797－2802.

［4］GalièN，Hoeper MM，Humbert M，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology （ESC）and the European Respiratory Society（ERS），endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation（ISHLT）［J］.Eur Heart J，2009，30（20）：2493－2537.

［5］中华医学会呼吸病学会呼吸生理和重症监护学组，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共识［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：86－98.

［6］边革元，郝江，罗积慎，等.无创正压通气治疗急性肺损伤［J］.中国医药导报，2011，8（23）：59－60.

［7］Wright JL，Levy RD，Churg A.Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease：current theories of pathogenesis and their implications for treatment［J］.Thorax，2005，60（7）：605－609.