静脉药物配置不合理医嘱的临床干预对策分析

许 颖

(上海公共卫生临床中心，上海 201508)

静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)是医院药学服务的重要组成部分，它是将分散于各个病区配置的静脉用药在药学监护下进行集中配置、混合、检查的一种管理模式，为临床提供安全、有效的静脉药物治疗服务。药师在药物配置中的检查审核工作，能有效减少不合理用药现象。2010年卫生部发布了《静脉用药集中调配质量管理规范》，以保证静脉药物配置中心有法可依[1]。笔者结合静脉药物配置中心的实际工作，对我院2011年1月至10月的不合理用药现象进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

收集2011年1月至10月我院静脉药物配置中心审核临床用药医嘱时获得有效干预的200份不合理静脉药物配伍记录，进行统计分析。静脉药物配伍不合理用药的临床干预主要依据第16版《新编药物学》、2005年国家药典委员会《临床用药须知》以及药品说明书等[2]。

2 结果与分析

2.1 统计结果

静脉滴注不合理用药处方分析结果见表1。

表1 静脉滴注不合理用药分析

2.2 不合理用药分析

药物溶剂选择或用量不当:这是由于医师没有按照药品说明书规定选择溶剂，并且对溶剂和药物的稳定性和相容性的关注不够。很多药物明确规定只能选择一种或特定的溶剂。如依达拉奉注射液只能采用0.9%氯化钠注射液稀释，且不能与氨基酸营养输液或含有糖分的输液在同一通道静脉滴注，否则会导致依达拉奉注射液的给药浓度降低。抗肿瘤药物奥沙利铂注射液不能与0.9%氯化钠注射液一起使用[3]。药物溶剂用量过多，会造成给药浓度降低，从而影响治疗的效果，或使输注时间加长而增加药物的不稳定性。如将奥美拉唑钠注射液40 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，可能会出现溶液变色。其原因主要是奥美拉唑钠在碱性环境下比较稳定，当pH不能维持在适宜的范围内，会造成溶液的稳定性下降而变色。因此，可建议将溶剂用量减少到100 mL。

药物配伍不合理:随着药物种类不断的增多以及疾病谱的多样化，造成联合用药的现象大量增加，这就很容易出现药物配伍不合理现象。如甲磺酸酚妥拉明、硫酸镁与氨茶碱药物配伍后可能会出现沉淀、浑浊、增毒以及药理作用拮抗等，地塞米松和维生素B6配伍则会产生浑浊、沉淀现象，从而降低药效，并会引发药品不良反应[4]。氯化钾与盐酸多巴酚丁胺、呋塞米等配伍后也可能会出现沉淀、变色、失效、增毒以及药理作用拮抗等现象。

给药途径不当:如临床常用药物胸腺5肽，其1 mg的制剂可以静脉滴注，有的医生认为其10 mg的制剂也可以静脉给药，加上肌肉注射多不被患者接受，故临床多采用静脉给药，但这种给药方式在药品说明书上并无说明。奥美拉唑钠注射液有静脉注射和静脉滴注两种剂型，临床医生有时将两种剂型互用，而药品说明书上仅注明静脉注射。如果药物配伍时将其稀释后用于静脉滴注，则会导致溶液pH过低，药物稳定性下降，可能会出现浑浊或变色现象，很容易出现用药风险或不能及时治疗疾病。

药物用量不当:这也是造成不合理用药的常见因素。如5%葡萄糖注射液250 mL与β－七叶皂苷钠注射液40 mg静脉滴注、每日1次，药品说明书规定，成人静脉使用注射用β－七叶皂苷钠每日最大剂量为20 mg，超药品说明书用药剂量则很容易引起急性肾功能衰竭，应减量使用[5]。如水溶性维生素临床采用4支/次注射，但药品说明书推荐采用1支/次，不能被身体吸收的超量部分会排出体外，这不仅会浪费药物给患者带来经济负担，而且使用不当也会引发药品不良反应。

给药速率不当:静脉给药时，给药速率应根据药物的药动力学性质和患者自身的生理状况进行调整。有些药物应慢速给药，如常见的氨基苷类抗菌药物，一般情况下应在30～60 min内缓慢静脉滴注，若给药速率过快，则会造成神经肌肉阻滞或肾损害，严重时会出现呼吸抑制;盐酸万古霉素1.0 g应加入至少250 mL的液体中缓慢滴注至少1 h以上，若药物的浓度过高或注射的速率过快，则会造成静脉炎或红颈综合征。

3 临床干预对策

3.1 加强责任心

在药物配置工作中，药师应树立“以患者为本“的服务理念，不断加强工作责任心，加强临床知识和药物知识的学习，努力做好药物配置前的审核工作，从而有效控制不合理用药现象。

3.2 提高专业水平

由于药师的专业水平有限，容易发生因静脉药物配置不合理引发的医疗事故。药师应深入了解并掌握药物的性质、适应证、给药途径、用法用量以及禁忌证等知识。目前关于静脉药物合理配伍知识和药物合理使用等方面的培训比较少，应充分利用静脉药物配置中心这一平台，不断加强学习，通过专题讲座等手段提高药师的专业水平，从而提高药物治疗的综合水平。

3.3 提升工作质量

由于工作任务繁重且工作量大，差错难以避免。临床医生应灵活分配时间，用足够的时间研究给药方案、病情，保证用药的合理性。审核医嘱的药师更应认真审核医嘱，通过查阅大量的文献资料及患者的临床资料等、加强与医师的沟通等，减少临床不合理用药现象。药师工作质量的提升不仅能减少不合理用药，而且对于减少药品的浪费、提高药物治疗的有效性、体现出以患者为中心的药学服务价值也具有重要的作用[6]。

3.4 注重沟通与宣传

静脉药物配置中心汇集着全院各个科室患者的医嘱，药师可全面了解每个患者的用药情况，审核医嘱时也容易发现不合理用药现象。药师应加强与医师的联系、沟通，说明不合理用药的原因，对于反复出现不合理用药现象，应上报医务科等行政部门，经核实后纳入个人绩效考核[7]。药师还可汇总分析不合理医嘱，以药物简讯的方式加强宣传，有针对性地开展药学服务。对于不合理用药现象集中的科室应深入调研，可安排药师深入病房与医师共同探讨用药合理性，以保证临床合理用药。

3.5 完善制度管理

医院药房差错事故的发生原因多种多样，其中关键之一就是管理制度的不完善以及执行力度的不足。医院药房应加强制度建设与管理，在实际工作中强化落实。要从医院药房工作的实际出发，通过总结日常工作经验，制订出一套符合医院药房管理要求且操作性强的管理制度，防范差错事故的发生，做好事故后的善后及处理。其中，建立医院药房差错登记本就是一个非常有效且切合实际的举措。差错登记本能将工作中发生的各类差错、事故记录下来，然后定期由药房工作人员进行整理、分析。差错登记制度有利于相关人员对差错事故进行跟踪处理，一方面能在事后及时处理、补救，控制负面影响的范围;另一方面也能减少医患纠纷，维护医院形象。制度的完善与制订只是过程，关键还在于强化落实，既要加大制度的推行与监管力度，同时还要根据实际情况进行变通，借鉴国内外先进经验，不断进行创新、探索。

[1]马 驰，赵方允.我院静脉药物配置中心常见不合理用药分析[J].中国药物应用与监测，2009(2):325－345.

[2]丁国金，王建平.静脉药物配置中心常见的临床不合理用药及干预对策[J].海峡药学，2009，21(3):176－178.

[3]张象麟.药物临床信息参考[M].重庆:重庆出版社，2008:834.

[4]王杏飞，张 琴，包雯颖.我院静脉药物配置中心的不合理用药医嘱分析 .中国药业，2011，20(4):63－64.

[5]刘晓东，杜晓明，郭善斌.药师在静脉药物配置中心审方工作中的价值与体会[J].中国药房，2007，18(7):380－383.

[6]孙冲环，杨文清，陈玲玲.静脉注射液中药物配伍后不溶性微粒的考察[J].中国药业，2011，20(5):41 －42.

[7]刘 冬，刘子昀，姜凤丽，等.我院静脉药物调配中心常见不合理用药分析[J].中国药业，2011，20(20):62 －63.