我院院内深部真菌感染用药的评价与分析

肖志刚

(河南省太康县人民医院，河南 周口 461400)

近年来，医院内真菌感染的发病率明显上升，已成为重要的医院内感染之一。由于人口的老龄化，老年性疾病的增多，广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用，以及各种侵入性诊疗手段的广为应用，使得条件致病性真菌大量繁殖而致病。笔者调查了我院2009年1月至2010年12月41例院内真菌感染患者的病历，并分析部分危险因素，为预防和减少院内真菌感染提供参考。

1 资料与方法

调查对象为2009年1月至2010年12月我院发生院内感染的患者病历共402份。参考卫生部颁发的医院内感染诊断标准[1]，采用回顾性调查方法，对402例患者的病历进行详细查阅，患者的痰、血、尿、大便等标本经培养或镜检发现真菌，结合临床表现，确诊为医院内深部真菌感染者填入感染调查表。真菌的培养及菌种鉴定由我院检验科细菌室进行。

2 结果与分析

2.1 感染发生率

402例院内感染的患者中，确诊为真菌感染41例，占院内感染的10.20%。

2.2 相关因素

年龄:真菌感染患者年龄30～89岁，平均62.8岁。50岁以上患者有36例，占全部真菌感染的87.80%。提示年龄偏大的患者院内真菌感染发生率明显增高。

季节:41例患者中，春季发病19例，夏季发病12例，合计占全部真菌感染的75.61%。提示真菌感染在春、夏两季发病较多，可能与我省春、夏两季潮湿多雨有关。

原发疾病:见表1。

表1 41例院内真菌感染患者的原发疾病

感染部位:41例患者中，肺部感染22例，胃肠道感染19例，泌尿感染5例，其余感染2例。其中7例患者同时存在2个部位的感染。

住院时间:41例患者中，住院时间最短3 d，最长72 d，平均25.6 d;同期我院患者的平均住院时间为14.6 d。二者比较，感染者住院时间明显较长。

住院期间接受治疗:41例患者在继发真菌感染前均用过大量的高效、广谱抗菌药物，其中3联用药21例(51.22%)，2联用药 15 例(36.59%)，用药时间在 1 周以上 25 例(60.98%)。最常用抗菌药物中广谱青霉素类有哌拉西林、阿莫西林，头孢菌素类有头孢三嗪、头孢哌酮、头孢西丁、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等，喹诺酮类有依诺沙星、加替沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星等，其他还有泰能、万古霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。41例患者中，使用过肾上腺皮质激素治疗15例(36.59%)，常用的皮质激素为地塞米松、甲基强的松龙。使用过插管或应用过导管 9 例(21.95%)。

2.3 病原菌及分离结果

从41例真菌感染患者送检标本(痰、咽拭子、胸腔积液、分泌液、尿、大便等)中共分离出真菌52株，以白色念珠菌最多，详见表2。

表2 52株真菌菌种分布

2.4 抗真菌治疗与转归

41例患者中，34例接受了抗真菌药物治疗，其中酮康唑17例，氟康唑24例，伊曲康唑4例(10例用过2种抗真菌药物)。死亡病例为一脑手术患者，为白色念珠菌加溶血性葡萄球菌感染，未采用抗真菌药物治疗;另1例为急性前间壁心肌梗死患者。

3 讨论

我院院内真菌感染占同期院内感染的10.05%，略低于文献报道[2]。这可能与我院没有开展器官移植项目，肿瘤放射治疗、化学治疗等也不多有关。值得一提的是，我院临床普遍采用中西药结合治疗，亦有降低感染率的可能。本次调查还发现，真菌感染率随住院时间延长而呈上升趋势。随着高效、广谱抗菌药物、免疫抑制剂及各种侵入性诊疗手段广泛应用于临床，继发院内深部真菌感染的机会大大增加，带来了一系列问题，如住院时间延长、经费增加、患者死亡率升高等，需引起高度重视，尤其应在危险因素方面加以防范与控制。

医院内深部真菌感染的危险因素包括以下几个方面。1)年龄:真菌感染较易发生于老年人，这可能与随着年龄增长，患者机体各组织器官功能遂渐减退，免疫系统功能有所下降，抗病能力减弱，容易引起体内菌群失调有关。2)基础疾病:严重的基础疾病常伴有多器官功能衰竭，全身内环境受到破坏，机体免疫防御机能降低，继发真菌感染后又可加重基础疾病。3)高效、广谱抗菌药物的应用:41例患者在继发真菌感染前均用过大量的高效、广谱抗菌药物，以第3代头孢菌素及喹诺酮类抗菌药为多。第3代头孢菌素及喹诺酮类药物杀菌力强，抗菌谱广，大量应用使体内菌群严重失调，微生态失衡，真菌大量繁殖而致病。另外，41例真菌感染患者中还存在无指征用药、抗菌药物频繁更换、配伍不当及疗程过长等问题，提示临床医师应严格掌握抗菌药物的应用指征，合理应用抗菌药物。4)肾上腺皮质激素的应用:皮质激素抑制炎症反应，使吞噬细胞功能减弱，稳定中性粒细胞溶酶体膜，阻止酶的释放，细胞与液体渗出减少，使纤维的形成和创伤修复迟缓;削弱患者的免疫功能，使机体对细菌、真菌感染的耐受性降低，增加感染的发生率，促进感染的扩散[3]。因此，对应用激素和广谱抗菌药物的患者应加强皮肤、口腔护理，减少口腔黏膜、皮肤、黏膜细菌的定植改变而导致的真菌感染。

本次调查结果显示，医院内深部真菌感染的病原菌主要为念珠菌(92.31%)，其中又以白色念珠菌为主(76.92%)。白色念珠菌是一种条件致病菌，广泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、阴道和皮肤上，并不致病，但当机体抵抗力下降或机体发生菌群失调时则易致病。

由于真菌感染患者多有严重基础疾病，在继发深部真菌感染时常合并其他细菌如革兰阴性杆菌感染，临床表现则多种多样，给深部真菌感染的早期诊断带来一定困难。因此，对于基础状况差、应用了广谱抗菌药或免疫抑制或皮质激素类药物者，应高度警惕是否继发深部真菌感染。在诊疗过程中，尽量减少不必要的侵入性操作，合理应用广谱抗菌药物、免疫抑制剂及激素类药物，结合中药治疗，提高机体的免疫功能，是预防深部真菌感染的重要措施。

[1]卫生部医政司医院内感染监控协调小组.医院感染的诊断标准[J].中华医院感染学杂志，2007，7(4):306.

[2]王丽春，李大江，刘自贵.医院内深部真菌感染130例临床分析[J].华西医学，2009，14(2):168.

[3]滕维亚，狄惠芝.深部真菌感染研究进展[J].中华医院感染学杂志，2009，9(1):62.