连续缝合法在主动脉瓣生物瓣置换术中的应用

郑亮承，程德志，孙成超

（温州医学院附属第一医院 心胸外科，浙江 温州 325000）

2006年1月至2012年1月间，我科对28例心脏主动脉瓣病患者置换生物瓣手术中采用连续缝合法，效果良好。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组男19例，女9例。年龄64～78岁，平均68.5岁。其中风湿性心脏瓣膜病9例，退行性病变15例，先天性心脏瓣膜病4例，单纯主动脉瓣置换术20例，双瓣（主动脉瓣及二尖瓣）置换术8例，同时行三尖瓣成形术9例，冠状动脉旁路移植3例。合并糖尿病3例，高血压11例，慢性支气管炎、肺气肿2例，肾功能不全2例。术前心功能II级14例，III级11例，IV级3例。

1.2 手术方法 手术均在全麻、低温、体外循环下进行。阻断升主动脉后，经主动脉切口，冠状动脉开口直接灌注4:1冷血停搏液，术中经冠状静脉窦逆行灌注。距冠状动脉开口上1 cm切开主动脉。切除病变的主动脉瓣组织，本组中10例主动脉瓣钙化明显，尤其是先心主动脉瓣二叶畸形。充分清除钙化组织，以使人工瓣膜与瓣环能够伏贴。探查主动脉瓣瓣环内径为19～24 mm。本组选用比主动脉瓣瓣环内径大1～2 mm的生物瓣，其中21 mm 1例，23 mm 19例，25 mm 8例。采用光滑的2-0 Prolene线连续缝合，每个瓣环用1根线缝合，生物瓣保持在瓣环上5 cm处，降落伞式缝合，缝好三个象限后再收紧线下瓣打结（如图1所示）。

图1 连续缝合法在主动脉瓣生物瓣置换术中的应用示意图

2 结果

本组平均主动脉阻断时间（87±12）min，单纯主动脉瓣置换，无主动脉瓣钙化者主动脉阻断时间（36±4.6）min。术后平均呼吸机辅助呼吸（14±4.0）h。本组术后早期均用多巴胺2～10μg/（kg·min）静脉微泵维持1～8 d，其中4例用肾上腺素0.02～0.12μg/（kg·min）。术后1周测心超无主动脉瓣周漏，置换21 mm生物瓣者跨主动脉瓣压差48 mmHg，其余患者跨主动脉瓣压差（10±4.3）mmHg。住院时间10～20 d，平均15.3 d。随访2～72个月，患者心功能恢复至I级19例，II9例。

3 讨论

在我国，一般而言南方人体形偏小，小主动脉瓣环或较小主动脉瓣环比较多见。主动脉瓣置换术中能尽量置换上较大瓣膜，获得较大的有效瓣口面积，可以有效降低跨瓣压力阶差，减轻左心室负荷，有利于心功能的恢复。主动脉瓣置换过小的瓣膜，可导致患者术后残留主动脉瓣狭窄的症状，易发生心功能不全和心律失常[1]。

为了在小主动脉瓣环或较小主动脉瓣环中能植入较大的人工瓣，人们可以采用多种技术将主动脉瓣环及根部扩大[2]，但这些技术难度大，并发症多，不适合于广泛开展。

在主动脉瓣置换术中人们还经常采用HP机械瓣和AGFN机械瓣[3]，以求获得最大的主动脉瓣出口面积。但生物瓣没有HP瓣和AGFN瓣。相同大小的生物瓣开放面积远小于HP机械瓣和AGFN机械瓣。而年纪大于65岁患者适合置换生物瓣[4]，因此如何置换上较大生物瓣膜成为一个难题。

在缝合的方法上有人提出单针缝合和瓣环下置垫片非外翻间断褥式缝合法[5]等，来尽量置换上较大瓣膜。但间断缝合打结多，操作麻烦；线结和垫片多，异物反应大；瓣环下置垫片非外翻间断褥式缝合法时主动脉瓣膜修剪不好，易突入瓣环下，阻挡主动脉瓣出口。而主动脉瓣的连续缝合很好地解决了这些问题。

我们采用连续缝合的方法，由于瓣膜是置放在瓣环上，因此可以轻松置换上比主动脉瓣瓣环内径大1～2 mm的生物瓣。主动脉瓣连续缝合在马凡综合征等大主动脉瓣环中经常采用，此法操作简便，心内操作时间明显缩短。但在小主动脉瓣环或较小主动脉瓣环的动脉瓣置换中鲜见报道。主要是小主动脉瓣环或较小主动脉瓣环者，主动脉瓣显露差，不容易收紧缝线，并容易乱线。本组改进了连续缝合的方法，采用3根线法，每个瓣环用1根2-0 Prolene线缝合。生物瓣保持在瓣环上5 cm处，采用降落伞式缝合，按左冠瓣、右冠瓣、无冠瓣循序缝合。由于生物瓣和瓣环保持一定距离，可以很好地显露瓣环，要确保每一针都缝合在瓣环上，又不能穿透主动脉壁。降落伞式缝好一个象限后给这象限的这束缝线套一7号丝线，打一活结牵拉开，使得未缝合象限能充分显露，并防止乱线。每个象限缝合8针，隔针套一7号丝线，下瓣时依次牵拉丝线，便可轻松收紧缝线下瓣，有效地防止了瓣周漏的发生，本组患者无一例发生瓣周漏。

本组患者除置换21 mm生物瓣者外，跨瓣压差小，术后心功能恢复良好。因此我们建议选用23 mm以上的生物瓣，如无法置入，应该考虑改用HP机械瓣和AGFN机械瓣。

同单针缝合和瓣环下置垫片非外翻间断褥式缝合相比，由于连续缝合打结少，手术时间缩短，减少了心肌缺血时间。本组患者单纯主动脉瓣置换，无主动脉瓣钙化者主动脉阻断时间只有（36±4.6）min。其他患者主动脉阻断时间长主要是瓣膜钙化明显，切除钙化时间比较久。缩短转流时间，减少心肌的缺血时间，使患者术中心功能得到很好的维护，术后低心排、心律失常明显减少。同时连续缝合线结少，无垫片，理论上不易形成血栓和刺激肉芽生长；连续缝合还使人工瓣环平整地放置于组织瓣环上，没有组织瓣环突出于人工瓣环内的缺点，因此，实实在在地扩大了主动脉瓣出口的有效面积，同时有效预防远期的主动脉瓣再狭窄和瓣膜卡瓣失功。

[1] Rahimtoola SH. The problem of valve prosthesis-patient mismatch[J]. Circulation, 1978, 58(1):20-24.

[2] 吴洪斌, 胡盛寿, 祁国奇, 等. 小瓣环主动脉瓣替换手术的策略[J]. 中华外科杂志, 2003, 41(4):247-249.

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[4] Westaby S, Horton M, Jin XY, et al. Survival advantage of stentless aortic bioprostheses[J]. An Thorac Surg, 2000, 70(3):785-791.

[5] 倪一鸣, 冯强, 马量. 瓣环下置垫片的非外翻褥式缝合法在主动脉瓣置换术中的应用[J]. 浙江医学, 2004, 26(6):450-451.