女性乳腺癌患者失眠和生活质量研究

沈珊珊，何金彩，胥刘秀，何静静，薛晓冬，林燕，付晔，唐闻捷

（1.温州医学院附属第一医院 神经内科，浙江 温州 325000；2.温州医学院附属第二医院 神经内科，浙江 温州 325027；3.鄞州人民医院 重症监护病房，浙江 宁波 315000；4.温州医学院，浙江 温州325035）

乳腺癌患者由于受到肿瘤本身和各种治疗因素的多重影响，常常主诉为各种症状，如躯体不适[1]（如疼痛、失眠等）、认知损害[2]（如记忆下降、注意力不集中等）及心理困扰[3-4]（如焦虑、抑郁等）。失眠是乳腺癌患者最常见的症状之一，其发生率约为20%～70%[5-6]。目前已有许多研究证实乳腺癌的诊断和失眠都会对患者的生活质量产生影响[7-9]，且多集中于某个病程阶段。从手术治疗前、经历手术直到术后康复阶段整个过程中，对失眠和生活质量情况、严重程度变化及其影响因素的研究较少[8，10]，且这些症状影响的持续性较不一致[11-14]。国内鲜见这方面的研究。我们从手术前、手术后和术后康复三个阶段研究乳腺癌患者失眠和生活质量变化情况。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2011年1月至2011年12月期间在温州医学院附属第一、第二医院肿瘤科治疗的女性乳腺癌患者315例，包括术前组、术后组和康复组各105例。纳入标准：①20～70岁，女性。②2名主治以上临床综合科医师诊断，符合乳腺癌临床诊断标准，或病理学检查确诊的癌症患者。③术前组：未行手术；术后组：手术后6个月内；康复组：术后6个月及以上。④有一定文字阅读能力。⑤自愿签署知情同意书。排除标准：①既往曾诊断抑郁症、焦虑症、精神病性疾病或癌症等；②既往曾有酒精、药物滥用及急性中毒史者。

1.2 筛查表的内容、评分标准及意义

1.2.1 一般情况调查表：①人口学资料，包括年龄、长期居住地、受教育年限、家庭月收入、婚姻状态和宗教信仰等；②疾病情况，包括手术时间、病理类型、病理分期和疼痛程度等。

1.2.2 阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）：主要用于自我评定睡眠障碍的量表。它由8个条目组成，按0～3级评分，评估在过去1个月内每周至少发生3次的睡眠障碍情况，评估总分小于4分视为无睡眠障碍，4～6分视为可疑失眠，6分以上视为失眠。总分范围0～24分，得分越高，表示失眠越严重[15]。

1.2.3 乳腺癌患者生命质量测定量表（FACT-B）：它是一个由测量癌症患者生命质量共性部分的一般量表（共性模块）FACT-G和一些特定癌症的特异量表构成的量表群。共36个条目，分别由生理状况（7条）、社会/家庭状况（7条）、情感状况（6条）、功能状况（7条）和附加关注（9条）五部分构成，按0～4级评分，其中生理状况1～7、情感状况1、情感状况3～6、附加类注1～3、附加类注5～8为逆向条目，其余均为正向条目。总分范围0～144分，得分越高，生命质量越好。该量表的中文版被证实具有良好的信度、效度，是乳腺癌患者生理、社会/家庭及情感等方面评价灵敏性很高的调查问卷[16]。

1.3 测评方法 首先对所有入住温州医学院附属第一、第二医院的乳腺癌患者进行入组筛选，根据纳入标准和排除标准，由受过专门培训的医师对患者详细说明研究目的，同意加入本研究后签署知情同意书，填写一般情况调查表、FACT-B和AIS填写的有关事项，要求患者独立完成，部分患者因手术原因致不能书写，由亲属协助完成。

1.4 质量控制 整个研究主要通过两条途径保证研究质量。一是通过对测评人员的规范化集中培训，发放统一的使用手册，并进行一致性检验；二是质控员定期进行检查。

1.5 统计学处理方法 采用SPSS18.0统计分析软件，先对各组进行正态性检验和方差齐性检验，然后采用单因素方差分析或卡方检验描述分析人口学资料和疾病情况，卡方检验分析各组失眠发生情况，Kruskal-Wallis H检验或单因素方差分析生活质量情况；采用Pearson相关分析两者的相关性，二分类logistic回归分析失眠的可能影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组人口学资料和疾病情况比较 三组在人口学资料和疾病情况（除距手术时间、疼痛评分和治疗方法外）上均衡可比。三组距手术的中位时间分别为-2.0、12.5、551.0 d，在疼痛评分和治疗方法上（包括手术和化疗）的差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1-2。

表1 三组人口学资料和疼痛情况比较（n=105，±s）

表1 三组人口学资料和疼痛情况比较（n=105，±s）

组别术前组术后组康复组FP年龄（岁）46.48±9.08 44.90±8.88 45.07±8.42 1.021 0.361教育年限（年）7.63±3.33 7.73±3.41 8.53±3.56 2.182 0.115体质量指数22.61±2.45 22.67±2.85 23.17±2.94 1.311 0.271疼痛评分1.51±2.21 2.59±1.98 1.50±1.71 82.533 0.000

表2 三组人口学资料和疾病情况比较例（%）

2.2 三组间失眠情况比较 三组可疑失眠、失眠比例分别占37.1%、58.1%和43.8%，三组间差异有统计学意义（x2=9.677，P＜0.01）。进一步两两比较发现术后组和康复组AIS得分均高于术前组，组间差异有统计学意义（x2=11.979，P＜0.01；x2=5.198，P＜0.05），而术后组与康复组AIS得分差异无统计学意义（x2=1.931，P＞0.05）。可见术后组失眠发生最严重，康复组次之，术前组最轻。见表3。

2.3 三组FACT-B总分和各维度得分比较 三组FACT-B总分及各维度得分（除社会/家庭状况和情感状况外）差异均有统计学意义（均P＜0.01）。进一步分析发现，术后组FACT-B总分及各维度得分（除社会/家庭状况和情感状况外）低于术前组，两组间差异均有统计学意义（P＜0.05）；康复组FACTB总分及各维度得分均高于术后组，仅生理状况和附加关注得分低于术前组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 三组失眠情况比较例（%）

表4 三组生活质量比较（n=105，±s）

表4 三组生活质量比较（n=105，±s）

注：生理状况、情感状况和附加关注采用Kruskal-Wallis H检验分析，其余各项均采用单因素方差分析比较各组间差异；与术前组比：aP＜0.05；与术后组比：bP＜0.05

组别术前组术后组康复组FACT-B总分109.68±14.98 93.97±18.39a 106.93±16.85b生理状况24.63±2.77 19.74±4.93a 23.29±3.82ab社会/家庭状况18.45±5.58 18.94±5.45 20.09±5.07b情感状况17.32±4.06 16.70±4.87 18.16±3.83b功能状况18.57±5.57 14.50±4.93a 19.14±5.53b附加关注30.70±3.50 24.09±5.62a 26.26±4.94ab

2.4 AIS总分与FACT-B总分及各维度得分的相关分析 采用Person相关分析失眠与总体生活质量和各维度得分的相关性，见表5。以有无失眠为因变量，将人口学资料、疾病情况和生活质量为自变量进一步做Logistic回归分析，结果见表6。

表5 AIS总分与FACT-B及各维度得分的相关分析（r）

表6 影响各组乳腺癌患者失眠的因素（n=105）

3 讨论

一旦确诊为乳腺癌，患者在治疗前、治疗期间或者是治疗后更长一段时间内都面临着各种症状的困扰，严重影响着她们的生活质量[8，13，17-18]。在研究中发现术后组、康复组AIS得分均高于术前组，且术后组与康复组的AIS得分差异无统计学意义，这反映了乳腺癌患者出现失眠，既受到手术治疗的影响，也不会因为病程的延长而有所减轻，两者共同的作用使得失眠问题持续存在。Klein等[11]使用匹兹堡睡眠质量指数量表评估不同病程阶段乳腺癌患者和健康对照组的失眠情况，结果提示乳腺癌患者睡眠质量受到明显的负面影响，且不随病程的延长而改善，这与本研究结果一致。在对三组的FACT-B总分和各维度得分的比较中发现，术后组FACT-B总分、生理状况得分、功能状况得分和附加关注得分均低于术前组，而康复组仅生理状况和附加关注得分低于术前组，其他维度得分高于术前组，这提示手术等治疗本身对乳腺癌患者的总体生活质量有着重要的负面影响，尤其是对躯体状况产生持续影响。另外康复组FACT-B总分和各维度得分均高于术后组，提示乳腺癌患者生活质量随着治疗后病程的延长而有所改善。Taira等[13]发现术后1年的乳腺癌患者生活质量明显高于术后1个月，其中躯体状况、情绪状况和功能状况改善最明显，而本研究中变化最大的是生理状况和功能状况。这可能与术后组患者一方面要面对女性特征的丧失、患侧上肢疼痛和失眠等各种术后问题，另一方面还要担心癌细胞是否清理干净以及对后续的化疗等治疗有关。而康复组患者各种治疗基本都已结束，治疗带来的不良反应（如疼痛等）也明显缓解，躯体功能也部分恢复，以致对其影响逐渐减弱。此外，康复组患者的社会/家庭状况和情感状况较好。近年来随着人们对癌症患者生活质量的重视，越来越多的研究提示癌症患者术后生活质量的改善取决于从诊断到治疗的时间的长短[11，19]。本研究同样证实了这种时间效应，术后6个月内影响最明显，至于影响的持续时间目前尚不能明确定论。

由于乳腺癌患者失眠的持续性和严重性，本研究还分析了乳腺癌患者AIS得分、FACT-B总分及各维度得分的相关性，结果发现失眠分与总体生活质量及其各个维度得分均呈显著负相关，表明失眠越严重，生活质量越差。然而尚不能就此推断它们之间的因果关系。此外，进一步对各组乳腺癌患者失眠影响因素分析中发现，术前组患者失眠与年龄、病理分期、HER-2阳性、生理状况和功能状况有关。病理分期为III～IV期的患者出现失眠的比例约是I～II期患者的12倍，原因可能是乳腺癌患者分期越高则肿瘤进展越快，预后较差。年龄41～50岁患者出现失眠的比例低于其他年龄阶段，HER-2阴性患者出现失眠的比例高于HER-2阳性者。41～49岁虽是乳腺癌的最高发病年龄[20]，但发病年龄的年轻化趋势被认为是预后不利的因素之一[21]，因41岁以下的女性面临女性特征的丧失且担心癌症预后而越容易出现失眠。HER-2过表达与癌症的侵袭性、治疗效果和疾病预后有关，本研究结果却出现HER-2阴性患者出现失眠的比例反而更高，这可能与研究样本量少、没有细分对HER-2表达程度等原因有关。术后组患者出现失眠则与年龄、化疗、疼痛程度、生理状况、功能状况和社会/家庭状况有关，提示乳腺癌患者年龄越大、没有接受化疗、中重度疼痛、躯体状况、功能状况及社会/家庭状况越差，越容易出现失眠。术后组患者出现失眠存在着明显的年龄效应，主要集中在41～50岁和大于60岁两个年龄高峰，其OR值分别是138和518，这可能与女性体内激素水平和生物节律性改变等有关[22]。另外，中重度疼痛患者出现失眠的比例约是无疼痛或轻度疼痛患者的12倍，没有接受化疗的患者出现失眠的比例高于化疗的患者，表明疼痛程度及是否化疗是影响术后患者失眠的一个重要因素。康复组患者失眠主要与宗教信仰和功能状况有关，提示无宗教信仰、功能状况差的患者越容易出现失眠。在分析三组失眠的影响因素中，还意外发现生活质量各维度得分的高低对不同病程阶段的乳腺癌患者失眠的预测作用。无论处于哪个病程阶段，生活质量差的患者出现失眠的比例均约等于生活质量好的患者的1倍，尤其是功能状况差是始终影响各组乳腺癌患者失眠的因素，而其他的因素如年龄、病理分期和疼痛等并未起到持续性预测作用，这与Mystakidou等[9]的研究结果一致。癌症相关的症状可能影响患者自身功能状况，如工作能力的下降，享受生活和工作带来的成就感、愉悦感的丧失等，进而产生无能感，阻碍患者重新投入工作岗位[23-24]，而这些也可反过来预测失眠的发生。本研究中未考虑到患者的人格特征、睡眠习惯、治疗药物等因素对失眠的影响，缺乏客观的失眠指标如多导睡眠图等监测，还有待在以后的研究进一步完善探讨。

综上所述，临床上应重视不同病程阶段乳腺癌患者失眠和生活质量变化轨迹，尤其是对失眠的干预时应充分考虑到不同病程阶段影响患者失眠的危险因素，以给予有针对性的、有效的干预措施。

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