左归丸加味方治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的临床研究

郑秀霞，王振湘，计靖，林初勇，李若和，潘凡，卓宝琴

（温州市中西医结合医院 康复科，浙江 温州 325000）

骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性疾病。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折，临床以胸腰椎、髋部及腕部为好发部位[1]。而中医认为骨质疏松的发生、发展与“肾气”密切相关，病性属虚，病位在于筋骨，与脾肾两脏密切相关，属于“骨痿”“虚劳”等范畴。本研究旨在比较作为肝肾阴虚的代表方“左归丸”加上活血化瘀、强筋骨等中药用于骨质疏松性骨折患者的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 病例来源于2010年4月至2012年7月我科骨质疏松性胸腰椎骨折的住院患者60例，根据进入试验的先后顺序，按随机数字表随机分成2组：A组30例，其中男5例，女25例，年龄53～84岁，平均（75±9.20）岁，胸腰椎骨折分型I度压缩10例、II度压缩17例、III度压缩3例；B组30例，其中男7例，女23例，年龄54～86岁，平均（78±7.00）岁，胸腰椎骨折分型I度压缩14例、II度压缩14例、III度压缩2例。两组年龄、性别、骨折分型比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分册》[1]：①轻微外伤或无明显外伤史，但有骨折的体征；②影像学检查：腰椎正侧位片及腰椎CT或MRI做出鉴别诊断，排除骨肿瘤及其他骨病导致的骨折；③实验室检查：根据鉴别诊断需要选择检测血、尿常规，肝肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、蛋白电泳、性激素和甲状旁腺激素等；④骨密度检查：应用DXA（双能X线）检测，T≥-1.0为正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。中医肝肾阴虚型参照《中医诊断学》[2]：腰膝酸痛、头晕目眩、目干、容易疲劳、肢体麻木、口燥咽干、失眠多梦、胁隐痛，遗精、耳鸣、舌红、少苔、脉细数等。主症[3]为：腰脊疼痛、酸软无力。

1.3 中医症候主要症状的疗效判定标准[3]①临床控制：主要症状或体征消失或基本消失；②显著进步：主要症状或体征明显改善；③进步：主要症状或体征有好转；④无效：主要症状或体征无明显改善。

1.4 出院标准 腰背部疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分小于等于3分，坐位能保持30 min以上，能自行下地行走100米以上。

1.5 纳入与排除标准

1.5.1 纳入标准：①符合西医骨质疏松性骨折诊断标准；②证属肝肾阴虚型患者；③饮食为院内统一发放者。

1.5.2 排除标准：①合并有严重心、脑血管疾病者；②近3个月内采用激素替代治疗（HRT）或使用降钙素；③住院时间不足2周，不符合出院标准者；④饮食自备者。

1.5.3 骨折分型标准[4]：按骨折形态分类，压缩程度以椎体前缘高度占后缘高度的比值计算，分I度轻度压缩1/3，II度中度压缩1/2，III度重度压缩2/3压缩骨折。

1.6 治疗方法

1.6.1 A组为治疗组，应用钙尔奇D+骨化三醇（罗钙全）+鲑鱼降钙素（密盖息）抗骨质疏松治疗。具体用法为钙尔奇D 1片，一日一次口服，罗钙全0.25μg，一日两次口服，密盖息针50 IU肌肉注射，一日一次，另外应用左归丸加味方滋补肝肾、活血化瘀、强筋健骨治疗。方药组成为：熟地24 g，山药、山茱萸、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、龟板胶各12 g，怀牛膝9 g口服，骨碎补9 g，川断9 g，补骨脂9 g，桃仁6 g，红花6 g，水煎服，日一剂，早晚分服。疗程为2周，分别于1周后、2周后进行中医症候主要症状疗效判定，治疗前、1周后、2周后及出院时观察患者VAS疼痛评分变化、中医症候主要症状疗效判定，出院时统计便秘发生率、住院时长及住院费用。

1.6.2 B组为对照组，只应用一般抗骨质疏松治疗，即钙尔奇D+罗钙全+密盖息抗骨质疏松治疗，用法同A组。疗程为2周，分别于1周后、2周后进行中医症候主要症状疗效判定，治疗前、1周后、2周后及出院时观察患者VAS疼痛评分变化，出院时统计便秘发生率、住院时长及住院费用。

1.7 观察项目 ①中医症候主要症状疗效判定。②VAS评分：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。③住院时长、住院费用。④便秘发生率。

1.8 统计学处理方法 采用SPSS 16.0统计软件进行分析。定量资料以±s表示，采用独立样本的t检验；定性资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者1周后中医主要症状疗效判定比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2周后比较差异具有统计学意义（P＜0.05），即2周后A组主要症状疗效优于B组，见表1。

两组患者治疗前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；2周后VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05），即A组比B组疼痛轻；1周后及出院时差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者疼痛无差别，见表2。

表1 两组患者中医主要症状疗效判定（n=30）

A组与B组住院时长比较差异有统计学意义（P＜0.01），即A组能缩短住院时长；两组住院费用比较差异无统计学意义（P＞0.05），即两组在住院费用方面无差别，见表3。

两组便秘发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），A组便秘发生率小于B组，见表4。

表2 两组患者VAS评分的比较（n=30，±s，分）

表2 两组患者VAS评分的比较（n=30，±s，分）

组别A组B组FP治疗前5.8±2.2 6.5±2.1 0.548 0.462 1周后4.9±1.2 5.3±1.3 0.320 0.574 2周后3.8±1.1 4.4±1.8 6.564 0.013出院时2.4±0.5 2.5±0.5 0.525 0.472

表3 两组患者住院时长、住院费用的比较（n=30，±s）

表3 两组患者住院时长、住院费用的比较（n=30，±s）

组别A组B组FP住院时长（d）35.3±5.4 40.7±9.4 8.822 0.004住院费用（元）17519.55±5934.92 18432.94±6375.55 0.113 0.736

表4 两组患者便秘发生率的比较（n=30）

3 讨论

3.1 骨质疏松症的病因病机 中医认为骨质疏松症的发生、发展与“肾气”密切相关，同时，脾为后天之本，气血生化之源，由于营养失调，脾胃损伤，无以化精血以滋肾充胃，导致本病。肾主藏精，其充在骨，肾阴不足则骨无以充，故骨骼疼痛酸楚，甚至发生骨折。或因饮食不节，损伤脾胃，久则脾胃功能日益衰弱，影响水谷精微之化生，气血之生长，内不能和调五脏六腑，外不能洒陈营卫经脉，加之年老体弱，肢体少动，日久酿成本病。病性属虚，病位在于筋骨，与脾肾两脏密切相关。中医属于“骨痿”“虚劳”等范畴。而骨质疏松性胸腰椎骨折的患者由于骨折而存在“气滞血瘀”，故本研究以滋补肝肾的疗法基础上辅以活血化瘀法来治疗本病。

3.2 左归丸加味方的作用机制探讨 左归丸为肝肾阴虚的代表方，应用已有悠久的历史。对于左归丸原方的研究，近年来实验室研究方面的文章报道颇多：左归丸含药血清能促进间充质干细胞（MSCs）增殖、II型胶原和蛋白多糖基因表达，可能是其软骨保护作用的分子基础之一[5]。左归丸能够提高糖皮质激素性骨折大鼠Wnt信号转导途径中几个主要分子Wnt1、LRP-5和β连环素的表达，从而达到预防和治疗糖皮质激素性骨质疏松的作用[6]。左归丸能有效防治绝经后骨质疏松症，其作用机制之一可能与其干预肾组织中TGF-β1/Smad4的信号转导通路有关[7]。这些都充分证实了左归丸治疗骨质疏松症的临床疗效是肯定的。而补骨脂素有促进大鼠成骨细胞增殖与分化的作用，可能通过增加成骨细胞骨保护素（OPG）的表达，抑制核因子κB受体激活因子配体（RANKL）的表达来抑制破骨细胞的分化和成熟，从而抑制骨吸收，达到防治骨质疏松症的目的[8]。补骨脂水煎剂可改善去卵巢骨质疏松大鼠骨代谢指标和血清细胞因子水平。具有雌激素活性的补骨脂在治疗骨质疏松症方面有明显效果，且可避免使用雌激素带来的不良反应[9]。杨荣平等[10]观察由补骨脂乙醇提取物中分离得到的单一化学成分对体外培养新生大鼠颅骨成骨细胞增殖、分化的影响，得出结论化合物I、II、VIII、IX、X可促进成骨细胞分化、增殖，为补骨脂治疗骨质疏松症的有效成分。骨碎补总黄酮能通过增加骨量、改善骨三维结构，从而增强去卵巢大鼠腰椎松质骨骨强度[11]。复方续断总皂苷可以起到镇痛、抗感染和预防骨质疏松效果[12]。

左归丸加味方中大量熟地为主药，甘温滋补，以填真阴；辅以山茱萸、菟丝子、枸杞子、龟板胶、鹿角胶等一派滋补肝肾的药味来滋补肝血，使肾水足以制火，佐山药滋养脾胃之阴，使土润可以养肺滋肾，阴平则阳秘，同时佐以骨碎补、补骨脂及川断等接骨续筋、强壮筋骨，而桃仁、红花、怀牛膝则发挥活血通经、祛瘀止痛之功。

3.3 关于骨质疏松胸腰椎骨折患者的便秘问题 由于骨质疏松胸腰椎骨折患者腰背部疼痛剧烈，常常需要早期卧床休息至少3～4周的时间，而长期卧床带来的便秘问题则是骨质疏松性胸腰椎骨折患者的一大困扰，由于从直立状态突然变成卧床大小便，很多老年人难以习惯，加上活动量少了以后，胃肠蠕动减慢，便秘发生率极高。左归丸加味方中的桃仁除具有活血化瘀作用外，更有润肠通便的效果。马玉芳[13]研究李杲常用20首不同证型便秘方剂中，运用最多的3味中药包括桃仁。

本研究证实了左归丸加味方可以减轻骨质疏松性胸腰椎骨折患者的早期疼痛，改善其长期卧床引起的便秘等问题，可以有效缩短住院时长的同时并没有增加患者的经济负担。

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