围手术期患者219例抗菌药物的应用调查

西安交通大学医学院 （西安710061） 刘志燕 刘顺智 马小安 庄贵华

目前抗菌药物的不合理应用已成为公共卫生领域的重要问题，其中围手术期抗菌药物的不合理应用现象尤为严重，给患者带来很多不良反应，导致细菌耐药

日趋严重，降低了临床疗效，加重了患者的经济负担，造成了医疗资源的大量浪费。本文随机抽取3所三级甲等医院围手术期住院病历，进行调查，分析围手术期抗菌药物的使用状况和存在问题。

资料与方法

1 一般资料 采用随机抽样方法，通过选取2010年7月至2011年6月，3所三甲医院住院患者确诊为胆囊结石伴慢性胆囊炎（术后）、剖宫产（术后）的出院病历，每个病种分别抽取40例患者，每家医院80份，共240份，进行筛选复核，实际有效病历219例。男56例，女163例，平均年龄40．40±16．17（21～85）岁，平均住院日8．22±3．88（1～25）d。

2 调查方法 按预先设计好的调查登记表格规范填写，然后进行统计。调查内容包括：姓名、性别、年龄、科室、出院诊断、出院转归、住院天数、抗菌药物费用、总药费、总住院费用，是否使用抗菌药物及使用品种、给药途径、用药天数、总用药量、药物使用目的、是否联合用药、是否做药敏、是否按药敏用药等。

3 统计学处理 采用双输法保证数据录入的准确性，用SPSS11．0进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 抗菌药物的联合应用 见表1。3所医院围手术期抗菌药物使用者中，联合用药中单联分别为47、16、5例，各占61．84%、21．62%、7．25%，差异有统计学意义（χ2＝19．707，P＜0．001）；二联分别为29、58、64例，各占38．16%、78．38%、92．75%，差异有统计学意义（χ2＝19．707，P＜0．001）；三联以上均为0。

表1 各医院抗菌药物联用例数及例率

2 抗菌药物使用时机 见表2。①初次用药时间：术前0．5～2h用药者分别为22、54、50例，使用率分别是28．95%、72．97%、72．46%，差异有统计学意义（χ2＝38．934，P＜0．001）；麻醉诱导时用药者分别是8、7、0例，使用率分别是10．52%、9．46%、0%，差异有统计学意义（χ2＝7．474，P＜0．05）；术后24～48h开始用药者分别是46、13、19例，分别占60．53%、17．57%、27．54%，差异有统计学意义（χ2＝39．329，P＜0．001）；②术后平均用药时间：3所医院分别是5．37、6．92、5．70d，差异无统计学意义（F＝1．635，P＞0．05）。

表2 抗菌药物使用时机

3 抗菌药物使用种类 见表3。使用的抗菌素中，甲医院以头孢三代、硝基咪唑类、头孢二代排前三位，使用率分别是26．09%、25．22%、20．87%，乙医院排前三位是青霉素类、硝基咪唑类、头孢二代，使用率分别是41．67%、34．09%、8．33%；丙医院前第三位是硝基咪唑类、头孢三代、头孢二代；使用率分别为42．76%、29．66%、8．97%。其中，三所医院在青霉素类、头孢类（一代、二代、三代、四代）、其他B内酰胺类、硝基咪唑类、使用率的差异均有统计学意义（P＜0．05）。

表3 围手术期抗菌药物使用种类

4 抗菌药物费用占总药费比例、使用强度 见表4。三所医院胆结石手术抗菌药物费用占总药费分别是50．47%、47．38%、51．78%，抗菌药物使用强度分别为65．11%、62．11%、61．99%，剖宫产抗菌药物费用占总药费分别是56．71%、52．39%、72．07%，抗菌药物使用强度分别为8．47、286．12、9，43。

表4 抗菌药物费用比例及使用强度

讨 论

1 联合用药 抗菌药物联合使用的目的是利用药物间的协同作用减少用药剂量和提高治疗效果，从而减少或降低药物的毒性及不良反应，延迟和减少细菌耐药性的产生［1］。本研究乙、丙医院联合用药高达78．32%、92．75%，以胆结石术后为主，明显存在联合用药范围过大，应引起医院高度重视，加强临床医师对围手术期预防应用抗菌药物知识的学习。

2 预防性使用抗茵药物的用药时机 合理预防性使用抗菌药物的最佳时间选择应在术前0．5～2h或麻醉开始时，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，否则手术切口有被细菌侵入引起感染的危险［2］。本次调查3所医院，术前0．5～2h使用抗菌药物者分别占39．47%、82．43%、72．46% （P＜0．05），差异有统计学意义。说明大部分临床医师对手术患者用药时机问题的掌握比较到位，甲医院需加强这方面的学习和管理。

3 术后预防性使用抗菌药物的时间 本调查均选取II类手术切口，预防性使用抗菌药物的时间应＜48h。但调查显示，3所医院术后预防性使用抗茵药物的时间平均6d，长时间预防性使用抗菌药物无益而有害，会导致药物不良反应和细菌耐药性出现［3］，以及患者经济负担加重，应引起医院和临床医师高度关注和重视。

4 预防性用药种类 作为外科预防性使用抗菌药物的要求是：安全有效，宜选杀菌剂；不良反应少；给药方便；能渗入可能发生感染的组织；价格较为便宜。原则上不宜将新型抗菌药物用于预防，以免出现耐药性［4］。本次调查发现预防性用药种类中，甲丙两家医院头胞二代、三代类药物占了多数，说明预防用药档次过高，很不合理，不仅增加药费，而且极易诱导产生耐药菌株，医院应加强管理，指导临床医师选择价廉、高效的抗菌药物。另外调查显示硝基咪唑类应用较多，与联合用药较多有关。

5 抗菌药物费用及使用强度 三家医院围手术期抗菌药物费用均超过卫生部规定的40%，使用强度均超过40DDD，说明存在预防用药不合理问题，用药过度的问题，应引起医院和相关科室高度重视，及早整治。

通过调查，三家医院围手术期预防抗菌药物存在诸多问题，应引起医院管理者高度重视，加强管理，深入开展合理用药培训：不合理用药最重要的原因之一是医师用药知识的不足［5］。医院定期开展合理用药的专家讲座和专题讨论会，向医务人员特别是临床医师进行围手术期抗菌药物的药物选择、给药时机、用药疗程、预防用药指征等知识的培训；掌握预防应用的原则，要根据手术类型常见致病菌与抗菌药物的抗菌谱及手术部位与抗菌药物组织浓度分布特点，选择抗菌谱广、杀菌力强、组织渗透性良好、不良反应少、耐药菌株少并具有适当的价格效益比的药物，尽可能缩短应用时间，缩小联合用药比例，提高手术患者抗菌药物的合理使用［6］，降低费用。

［1］汪 峰，黄万象．感染病合理用药［M］．北京：人民卫生出版社，2004：89－90．

［2］卢 静，徐 珽，樊新星，等．1268例围手术期抗菌药物应用的调查分析［J］．华西医学，2008，23（1）：63－65．

［3］郑晓燕，阴桢宏，王 超，等．北京4所医院手术患者抗菌药物应用调查分析［J］．中华医院感染学杂志，2008，18（2）：242－245．

［4］殷凯生，殷民生．实用抗感染药物手册［M］．北京：人民卫生出版社，2001：616－617．

［5］Ozgun H，Ertugr ul BM，Soyder A，et al．Peri－operative antibioticprophylaxis：adherence to guidelines and effects of educational intervention［J］．Int J Surg，2010，8（2）：159－163．

［6］Maor Y，Raz M，Rubinstein E，et al．Changing parents＇opinions regar ding antibiotic use in pri mar y care［J］．Eur J Pediatr，2011，170（3）：359－364．