格栅样光凝、曲安奈德玻璃体腔内注射及玻璃体切除联合内界膜剥除术治疗糖尿病性黄斑水肿的对比研究＊

西安市第四医院眼科（西安710004） 刘 蓓 杜善双 朱忠桥 杨新光 王丽丽

糖尿病性黄斑水肿（DME）是糖尿病视网膜病变最显著的并发症，是引起视力损害和丧失的重要原因［1］。黄斑水肿的发病 率与多因素密切相关［2－3］。格栅样光凝用于治疗黄斑部弥漫渗漏引起的水肿；曲安奈德（TA）是一种人工合成的长效糖皮质激素，具有强大的抗炎抗增殖作用，TA能显著减轻DME，提高患者的中心视力；基于解除玻璃体部分后脱离对黄斑区持续性的牵拉作用，对于黄斑部弥漫性水肿患者行玻璃体切割联合内界膜剥除治疗也取得了一定的效果。我们对2008年1月至2012年6月在我院就诊的DME患者87例90眼分别行格栅样光凝、曲安奈德玻璃体腔内注射及玻璃体切除联合内界膜剥除术治疗，现将疗效对比分析如下。

资料与方法

1 一般资料 选择经眼底镜和眼底荧光血管造影（FFA）检查黄斑区弥漫性水肿，并且中心矫正视力低于0．4的87例患者共90只患眼，其中女40例，男47例，年龄35～76岁，平均年龄49．8±6．4岁。均为2型糖尿病，糖尿病病程5～27年。分为格栅样光凝（A组）、曲安奈德玻璃体腔内注射（B组）及玻璃体切除联合内界膜剥除术组（C组）3组各30只眼，各组患者一般资料经统计学检验无显著性差异。排除标准：严重高血压、糖尿病、心、肺、肾功能不全者；严重的角膜混浊影响操作及术后随访观察者；合并青光眼患者；无光感及光定位不佳的患者；屈光间质混浊影响治疗者；不能按计划坚持治疗和未能完成随访者。

2 方 法 入选患者血糖血压控制平稳，术前术后抗生素眼水点眼2周，术前充分散瞳。A组患者行黄斑区格栅样光凝。B组患者前房穿刺放少量房水，自睫状体平坦部注射TA 4 mg/0．1 ml进行治疗，调整眼压。C组经睫状体平坦部行玻璃体切割术，切除玻璃体，用吲哚菁绿标记内界膜，用内界膜镊撕除2PD大小的内界膜，闭合切口。各组治疗分别由同一眼科医生完成，随访观察6个月。

3 观察项目及统计学处理 术前、术后矫正视力；多焦视网膜电图（mf ERG）N1波、P1波振幅密度；黄斑区光学相干断层扫描（OCT）黄斑区厚度；并发症。采用SPSS13．0软件对数据进行处理，干预前后矫正视力比较用Wilcoxon符号秩检验，术后组间比较用Wilcoxon符号秩检验，组间及干预前后不同时间视网膜电生理检查指标比较用成组及配对t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 视 力 3组术前最好视力0．3，最差视力0．02。术后6月，A组、B组之间视力相比较无显著性差异（z＝－0．760，P＞0．05），A 组、C组之间视力相比较无显著性差异（z＝－0．796，P＞0．05），B组、C组之间视力相比较无显著性差异（z＝－0．602，P＞0．05），分别与术前比较有显著性差异（P＜0．05）。见表1。

表1 3组手术前后视力比较

2 mf ERG结果 术后6月。A组、B组之间N1波、P1波振幅密度相比较有显著性差异（P＜0．05），N1波、P1波潜伏期比较无显著性差异（P＞0．05）。A组、C组之间N1波、P1波振幅密度及潜伏期相比较无显著性差异（P＞0．05）。B组、C组之间N1波、P1波振幅密度比较有显著性差异（P＜0．05），N1波、P1波潜伏期比较无显著性差异（P＞0．05）。3组分别与术前比较N1波、P1波振幅密度有显著性差异（P＜0．05），N1波、P1波潜伏期比较无显著性差异（P＞0．05）。见表2。

3 OCT结果 术后6月。A组、B组之间黄斑区厚度比较有显著性差异（t＝－38．159，P＜0．05）；A组、C组之间黄斑区厚度比较无显著性差异（t＝0．780，P＞0．05），B组、C组之间黄斑区厚度比较有显著性差异（t＝－38．891，P＜0．05）。分别与术前比较有显著性差异（P＜0．05）。见表3。

表2 3组手术前后黄斑区mf ERG变化比较

4 并发症 B组5例患者出现一过性眼压升高，均经药物治疗后恢复正常；C组2例患者在术中撕除内界膜时出现点状出血，术后自行吸收。所有治疗眼均未发生视网膜脱离、玻璃体积血和眼内炎等并发症。

讨 论

糖尿病性黄斑水肿主要是由于血管通透性增加，视网膜毛细血管异常渗漏，导致细胞外液聚集在Henle’s层和内核层，其消长依赖于水分在血管和组织间转运方向。弥漫性黄斑水肿是视血膜后极部毛细血管大片弥漫渗漏区，无硬性渗出，可伴有囊腔形成。无硬性渗出是因为内层血视网膜屏障阻止脂质大分子通过血管壁进入组织，缺血是弥漫性黄斑水肿的主要原因，毛细血管不同程度无灌注，黄斑无血管区扩大，小动脉闭塞均导致视力差。

格栅样光凝治疗糖尿病性黄斑水肿后6月效果稳定，患者黄斑水肿情况好转，在治疗1月时，个别患者的黄斑区水肿加重，表现为暂时性黄斑水肿加剧和视力减退。这是由于轻度激光光凝后的初期视网膜色素上皮水平的视网膜外屏障的破裂，液体由脉络膜毛细血管进入视网膜下间隙和视网膜［4－5］。特别是黄斑附近一次光凝过多或过于集中所致。玻璃体腔内注射曲安奈德短期内可以有效的减轻顽固性糖尿病黄斑水肿，提高视力［6］。但治疗后水肿容易复发，视力再次下降。多焦视网膜电图检查表明黄斑水肿对视网膜电活动的影响非常显著，随着黄斑水肿的吸收，各波的潜伏期平均值缩短，与术前比较无显著性差异，振幅密度平均值升高，与术前比较有显著性差异。玻璃体腔内注射曲安奈德的并发症主要是眼压升高，大多于注药后1周至1个月发生，多能被局部应用降眼压药物控制；还可引起白内障加重，主要是晶状体后囊下混浊。本研究中应用曲安奈德的注射剂量是4 mg，高剂量的优点在于曲安奈德在玻璃体腔中保持较长时间的药物活性。与小剂量注射相比，透明角膜缘的前房穿刺是必须的，这样也提高眼内炎症发生的概率。有学者指出应用4 mg曲安奈德时，重复给予治疗的时间间隔是4～6个月，也可以理解为4个月是应用4 mg曲安奈德的变化期限。玻璃体腔注射曲安奈德可以在短期内改善糖尿病视网膜病变所致黄斑水肿患者的视力，加速视网膜下液的吸收，是一种有效的治疗方法，但其长期的治疗效果及临床应用的安全性、反复注射时机的掌握还需要进一步的研究。

内界膜是介于视网膜内表面与玻璃体后皮质的均质膜，黄斑中心凹很薄而该处视网膜内界膜较厚并与玻璃体后皮质粘连紧密。内界膜剥除后，可以解除玻璃体后界膜对黄斑部的牵拉，提高视网膜表面的含氧浓度，同时可以消除玻璃体内的致炎物质，并进一步预防黄斑区前膜的形成。故术中联合内界膜剥除对黄斑水肿有一定的治疗作用。对于该组手术我们体会：①玻璃体切割是手术的关键部分，对于未发生玻璃体后脱离者，术中尽量人为造成玻璃体后脱离。②中心凹颞上方切开内界膜，避开乳头黄斑束，操作需轻柔，尽量连续环形撕除黄斑区内界膜，避免多余操作。对于糖尿病性黄斑水肿患者而言，玻璃体切割联合内界膜剥除术是比较有效的治疗手段，术中彻底剥膜改善黄斑区微环境，促进视细胞功能恢复，可以达到满意的手术效果，提高患者的生活质量。

在Parolini等［7］的回顾性研究中，将169例弥漫性非牵拉性DME患者随机分3组，分别予玻璃体切割术、阈下二极管格栅状光凝或玻璃体腔注射曲安奈德。在治疗后3个月时3组视力均有显著提高，但术后1年起仅手术组保持疗效，视力改善3行以上者占17%。Ki m等［8］比较15例玻璃体切割联合内界膜剥除术及14例玻璃体腔注射曲安奈德的疗效，发现两组治疗后6个月时，黄斑水肿均明显吸收，但手术组视力显著优于注药组。我们的研究中3组患者术后视力均获得提高，随访6个月以上时，玻璃体腔内注射曲安奈德组的部分患者有黄斑水肿复发，虽然视力比较无显著性差异，但mf ERG及OCT均提示其疗效低于其他两组，但与术前比较仍有显著性差异，我们认为虽然格栅样光凝及玻璃体切除联合内界膜剥除术疗效较持久，但如果患者黄斑术中复发，玻璃体腔内注射曲安奈德的重复性较好，是否可以再次进行格栅样光凝需谨慎，玻璃体切除联合内界膜剥除手术则不能重复进行。基层医院较易开展格栅样光凝及玻璃体腔内注射曲安奈德治疗，可以将两者联合或单独使用，以求获得最好的治疗效果。

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