Ti/Ttot和f/VT对COPD机械通气患者撤机的指导作用

西安交通大学医学院第二附属医院急诊科 （西安710004） 孙师元 潘龙飞 万 林 陈尔秀

在EICU临床医生面临最大难题是机械通气患者的撤机时机［1］，本研究检测了EICU室43例慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者Ti/Ttot（吸气时间分数）和f/VT（浅快呼吸指数）并与常规指标潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、VE（每分钟通气量）及 MIP（最大吸气压）比较，以探讨其在COPD机械通气患者撤机中指导意义。

资料和方法

1 一般资料 选择2009年3月至2011年12月EICU室收治43例COPD呼吸机治疗患者，上机时间均＞72h，平均上机时间为6．4d；其中男32例，女11例；年龄57～84岁，平均年龄67±8岁，采取仰卧位经口气管内插管（内径为7．5～8．0 mm）或者气管切开，且体位均为卧位头高15±5℃之间，心电监护仪（GESolar－800）进行24h持续监护心电、血压、血氧饱和度等生命体征。呼吸机：Drager－Evita XL型，模式为同步间隙指令通气＋呼吸末正压（SI MV＋PEEP），呼吸频率（f）5～18次·min－1。根据临床症状，生命体征，在治疗中PEEP值由2c m H2O逐渐增加为8c m H2O。在撤机前连查2次血气分析，其值：p H 7．35～7．45，Pa O2＞50 mmHg，PaCO2＜40 mm Hg，具备临床撤机条件。

2 方 法 撤机条件根据2006年中华医学会重症医学分会指南，包括氧和充分（Fi O2≤0．4时PO2≥60 mm Hg；PEEP≤5c m H2O；氧合指数PO2/Fi O2≥300），心血管系统稳定：HR≤140次·min－1；血压稳定未使用血管活性药物，体温＜38℃，Hb≥80～100g/L，气道通畅，咳嗽有力，在机械通气条件下无二氧化碳潴留，PCO2均于正常水平。撤机模式：持续气道正压（CPAP）＋PEEP。取30次呼吸周期的平均值，在自主呼吸试验开始时测定RR、VT、VE，并计算Ti/Ttot值和f/VT值，取得病人的配合，测定MIP，测定3次取其平均值。

3 统计学方法 使用SPSS13．0软件，所有计量资料以均数±标准差（）表示，进行χ2检验和t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

43例患者，撤机成功组28例，Ti/Ttot 0．31±0．03，f/VT 92±12bp m/L；撤机失败组15例，Ti/Ttot 0．38±0．01，f/VT 104±9bp m/L。两组常规指标和Ti/Ttot、f/VT的关系见附表。

附表 两组各项常规指标与Ti/Ttot、f/VT关系

讨 论

呼吸机在EICU作为危重患者抢救手段之一，但准确判断撤离呼吸机（简称撤机）时机仍较困难，因此，把握撤机最佳时机就尤为重要。撤机时间过早，患者自主呼吸能力未能满足，易出现病情再度恶化，导致撤机时间延长或困难，甚至可能危及生命。撤机时间过晚，易出现二重感染，呼吸机相关并发症，既增加了患者生理及心理负担，又增加患者经济负担［2］。目前临床上未形成统一撤机金标准，可借鉴参数很多，但实际意义和判断准确性很不一致，存在较大主观随意性，多是临床经验和已证明可靠的呼吸生理指标，但缺乏统计学数据，无法全面地反映患者自主呼吸功能，未有类似于“指南”的统一性意见［3］。Ti/Ttot、f/VT、测定简单、无创、无需病人配合，不造成病人痛苦。Yang和Tobin于1991年提出了浅快呼吸指数的概念，即呼吸频率与潮气量之比（f/VT），他们发现在Tpiece T试验1 min时以f/VT≤105 bp m/L为标准，能较准确地指导撤机［4］。研究结果其敏感性为97%，特异性为64%。Ti/Ttot作为反映呼吸肌生理泵能力指标，但临床上没有统一认可临界值，从本组实验结果数值看，Ti/Ttot值越小，撤机成功率越高。当Ti/Ttot值＞0．36时撤机成功率几乎不成功。两组患者常规指标：RR、VT 相互比较无显著差异，而 Ti/Ttot、f/VT、VE、MIP均存在显著性差异。本组COPD撤机失败率65．12%，而其中关于机械通气时间部分与Luhr o等研究结果相符，并且国外相关Ti/Ttot值、f/VT研究结果相符，间接证实了Ti/Ttot值、f/VT对预测撤机有临床价值。另外从本次研究统计学分析结果发现，Ti/Ttot、f/V 值都不是绝对的，这可能与患者年龄、病程长短及基础疾病有关。COPD多发于高龄人群，常伴有其他基础病，病程长短不一，即使目前临床验证行之有效的撤机方案和撤机指标，仍有一定局限性。但从其结果不难发现：患者呼吸机泵能力参数能较好作为呼吸机撤离指标，虽然不是很敏感指标，但对于急危重临床工作还是很有必要的，也有着重要临床价值的。同时要求急危重临床医生在抢救过称中，尽早控制原发病，减少相关并发症，恢复患者内环境稳定，使之呼吸生理功能恢复到可以应对撤机的临床需要。

总之，Ti/Ttot、f/VT参数，对患者撤机成功与否具有一定临床意义，但不能预测于呼吸机撤机，只是作为目前撤机参考方案的一种补充和完善，需要和其他撤机参数进行联合使用，最大限度提高撤机成功与否的预测性。

［1］Teixeira C，Teixerira PJ，de Leon PP，et al．Wor k of breathing during sueeessf ul Spontaneous breathing trial［J］．J Crit Care，2009，30：12－13．

［2］陈天君，Thar kur A，阳 甜，等．支气管肺泡灌洗和自主呼吸试验在慢性阻塞性肺疾病机械通气中的作用［J］．陕西医学杂志，2012，41（6）：669－671．

［3］池丽庄，吴恒义．呼吸机撤机指数在呼吸科危重病的应用［J］．中国现代临床医学，2004，2（3）：30－31．

［4］孙师元，杜立峰，党晓燕．浅快呼吸指数和呼吸功对撤机指导作用［J］．山西医科大学学报，2006，37（7）：730－731．