儿童毛细支气管炎510例临床分析

西安市儿童医院（西安710003） 张 群 史艳平

毛细支气管炎是婴幼儿时期常见的与病毒感染相关的喘息性疾病。主要由呼吸道合胞病毒（RSV）［1］所引起。此病常见于2岁以内，尤其是6个月以内的小婴儿。本文分析了2009年1月至2011年12月西安市儿童医院住院治疗的510例毛细支气管炎患儿的临床资料，旨在探讨毛细支气管炎的临床特点及治疗方案，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 510例毛细支气管炎患儿，均符合文献［2］中毛细支气管炎的临床诊断标准。男319例（62．55%），女191例（37．45%），男女比例为1．67∶1。年龄最小1个月，最大24个月，平均年龄5个月，1～5个月发病63．5%，6～12个月发病24．3%，13～24个月发病12．2%。在每年11月至次年3月发病，约占75%；4～10月发病，约占25%。

2 临床症状及体征 所有病例均急性起病，约有65%患儿有接触呼吸道感染的病史。上呼吸道感染后2～3d出现持续性的干咳，发作性的喘憋、呼吸困难，病情轻重不等。约40%患儿有发热，体温高低不一，以低热多见，占80%以上；发热持续时间短，约3．4±0．8d。所有患儿均在病初出现气喘，气喘多在3～5d内逐渐加重，气喘以晨起及夜间为著，活动后加重。小婴儿以口吐泡沫、气喘为主，伴有烦躁哭闹、喂养困难、夜休及食纳差等特点。肺部叩诊过度清音，听诊可闻及呼气性哮鸣音伴呼气相延长，稍后两肺出现中细湿性啰音。

3 辅助检查 ①血清RSV－Ig M抗体阳性率38．9%；部分合并腺病毒感染，约占5%；流感病毒、副流感病毒、鼻病毒感染12．6%；肺炎支原体感染8．4%；其他未检出者占35．1%。②痰培养：痰培养阳性率15．8%。可见有多种不同细菌生长：肺炎链球菌5．1%、表皮葡萄球菌4．7%、流感嗜血杆菌4．0%、其他2．0%。③血液检查：血常规示白细胞总数一般不超过12．5×109/L，白细胞在正常范围内或稍有降低的占80．6%；且以分类淋巴细胞为主；CRP正常74．6%，有不同程度升高25．4%；转氨酶升高106例（20．78%）（行乙肝系列、丙肝抗体及CMV抗体检查除外乙型肝炎、丙型肝炎及CMV感染）；心肌酶升高83例（16．27%）；低钠、低钾45例（8．82%）。④血气分析：186例患儿行血气分析检查中发现144例（77．42%）异常，71例（13．92%）合并有Ⅰ型呼吸衰竭，83（16．27%）例合并有Ⅱ型呼吸衰竭。重症患儿多集中在1～3月龄的小婴儿，占80．5%，其中早产儿、低出生体重儿、营养不良儿、并存有先天性心脏病、佝偻病占重症病例的70%以上。⑤胸片、胸部CT检查示：肺纹理增粗55．3%、伴有不同程度的梗阻性肺气肿40．6%、表现双肺斑片影改变30．2%、间质性改变14．5%；胸部CT提示多发节段性肺炎样改变占21．7%。

4 治疗方案 患儿入院后予常规干扰素抗病毒、呼吸道雾化吸入布地奈德、硫酸沙丁胺醇、异丙托溴铵液及静滴琥珀酸氢化可的松抗炎平喘、吸氧、静脉补液等对症支持治疗。合并呼吸衰竭［2］的重症毛细支气管炎采用呼吸道雾化后即予拍背吸痰对症治疗。部分年龄大于6个月者口服白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠减轻气道高反应性治疗。60例合并有呼吸衰竭或心力衰竭［2］的加用静脉用丙种球蛋白（IVIG）支持治疗。

5 统计学方法 采用SPSS13．0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，组间均数比较用t检验；计数资料：不同年份重症例数及治愈率比较，采用χ2检验；P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

50例年龄大于6个月的患儿，在获得患儿家长知情同意后于入院第2天加用白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠4 mg，每晚1次口服，连服10～15d治疗与同期住院的50例未行此治疗的毛细支气管炎患儿比较：喘息缓解时间及住院时间均明显有缩短 （见表1）。60例合并呼吸衰竭或心力衰竭的重症毛细支气管炎入院当天或第2天加用静脉用丙种球蛋白（IVIG）静滴400 mg/kg·d，连用3～5d治疗，与同期住院的60例未行此治疗的重症毛细支气管炎患儿（家长因为经济原因或其它原因拒绝应用IVIG）比较：喘息缓解时间及住院时间均有缩短（见表2）。近3年不同年份毛细支气管炎的转归（见表3）。510例毛细支气管炎患儿，治愈457例，好转47例，死亡6例。其中2009年重症病例38例，死亡1例；2010年重症病例47例，死亡2例；2011年重症病例69例，死亡3例。3年间，重症病例逐年增多（χ2＝10．71，P＜0．05），治愈率逐年降低（χ2＝6．63，P＜0．05），病死率呈上升趋势，平均治愈率为89．60%，平均病死率1．17%。

表1 两组患儿喘息缓解时间及住院时间比较 （±s，d）

表1 两组患儿喘息缓解时间及住院时间比较 （±s，d）

组别 n 缓解时间（d） 住院时间（d）对照组 50 8．7±0．8 12．5±0．7治疗组 50 5．6±0．5 8．8±0．4 t 值 4．16 5．12 P＜0．01 ＜0．01

表2 两组患儿喘息缓解时间及住院时间比较（，d）

表2 两组患儿喘息缓解时间及住院时间比较（，d）

组别 n 缓解时间（d）住院时间（d）转PICU插管 死亡对照组治疗组t值P 60 60 9．6±0．6 6．5±0．4 4．04＜0．01 12．5±0．8 9．5±0．7 5．25＜0．01 50 20

表3 近3年不同年份毛细支气管炎的转归

讨 论

510例病例行血常规检查示80．6%白细胞在正常范围内或稍有降低，且分类以淋巴细胞为主；CRP 74．6%正常；较符合一般病毒感染后血象及CRP变化情况。但值得注意的是，一般认为毛细支气管炎多系呼吸道合胞病毒感染所致，本组血清RSV－Ig M抗体阳性率仅为38．9%；部分合并腺病毒感染，约占5%；流感病毒、副流感病毒、鼻病毒感染12．6%；肺炎支原体感染8．4%；其他未检出者占35．1%。和国外资料［3］的45%～75%的毛细支气管炎由RSV感染所致以及首都儿科研究所报道为58%比较，合胞病毒感染率降低，肺炎支原体感染率上升，未检出者较多。目前呼吸道合胞病毒（RSV）仍是引起毛细支气管炎的主要病原，但不典型病原增加，提示除了常见病原外，是否还存在其他新发的非典型病原。尚需临床进一步研究。

轻症毛细支气管炎356例（69．80%）对一般常规治疗反应好，恢复快，疗程短，约6～8d痊愈。154例（30．19%）重症毛细支气管炎病情危重，病程长，恢复较慢。重症患儿多集中在1～3月龄的小婴儿，多为早产儿、低出生体重儿、营养不良儿、并存有先天性心脏病、佝偻病患儿。危重的32例（6．28%）既有呼吸衰竭又有心力衰竭。合并心力衰竭的的32例行心脏B超检查均证实有不同程度的先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、法络四联征、动脉导管未闭及肺动脉高压等）。毛细支气管炎的合并症主要表现为呼吸衰竭和心力衰竭，部分合并有肝功能异常、心肌损害、电解质紊乱。心肌损害的予维生素C、果糖营养心肌治疗约2周心肌酶可恢复正常。肝功能恢复较慢，予常规的口服肌苷片、肝泰乐片等保肝降酶治疗约需3～4周肝酶恢复正常。提示毛细支气管炎可合并有多脏器的损害。

毛细支气管炎的病变主要侵及直径为75～300μm的细支气管，病毒侵入细支气管的上皮细胞，引起上皮细胞坏死，细支气管和小血管周围淋巴细胞侵润，黏膜及黏膜下层充血、水肿、腺体增生，黏液分泌增多，上皮细胞脱落，形成栓子，部分或完全堵塞官腔，导致肺气肿、肺不张，气管阻力增加和通气、血流灌注比例失调。基于以上病理，本文510例患儿均采用空气压缩泵氧驱动呼吸道雾化吸入治疗（吸入用布地奈德、硫酸沙丁胺醇及异丙托溴铵）对喘憋均有不同程度的缓解。对合并有呼吸衰竭的重症毛细支气管炎采用呼吸道雾化后即予拍背吸痰，及时清理呼吸道对症治疗，喘憋症状改善明显。因此类患儿呼吸道平喘雾化后痰液增多，但此时立即予拍背吸痰，重视清理呼吸道分泌物，可以明显减轻因痰阻导致的喘憋症状，连用3～5d可以明显缩短气促、气喘、呼吸困难的症状；缩短肺部湿性啰音消失的时间。另外，此类患儿应注意多饮水、注意补液、亦可床头放置加湿器，均可促进粘痰稀释，利于排出。

白三烯是喘息性疾病发病机制中重要的炎性介质之一［4－5］。 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠作为2006 GINA推荐的治疗方法之一，在哮喘治疗方面已取得了良好的效果。目前已明确，孟鲁司特钠对哮喘具有肯定的临床疗效，。许多研究均发现，感染RSV后呼吸道局部和（或）体液中半胱氨酰白三烯（Cys－LTs）水平明显升高，Cys LTs合成和分泌增加是感染诱发喘息的重要机制之一［6］。孟鲁司特钠对Cys LTs受体有高度的亲和性和选择性，能有效地抑制白三烯与受体结合所产生的生物学效应。应用孟鲁司特钠进行干预治疗，可以减少病毒相关喘息的发生。常规的孟鲁司特应用多为2岁以上的幼儿，我院对部分年龄大于6个月者口服白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠4 mg/d，10～15d，可减轻气道高反应性，有效缓解咳喘症状，效果显著。与金小红等［7］研究报道孟鲁司特钠治疗呼吸道合胞病毒毛细支气管炎可有效改善临床症状并缩短住院时间结果相同。中药雾化吸入及丹参（冻干）粉针亦可用于小儿毛细支气管炎的治疗［8－9］。60例合并呼吸衰竭或心力衰竭的重症毛细支气管炎病例，采用早期加用静脉用丙种球蛋白（IVIG）静滴400 mg/kg·d，连用3～5d。疗效确切，治疗过程中未见明显不良反应。与同期住院的60例未行此治疗的重症毛细支气管炎比较：可有效的改善喘憋症状，缩短喘息时间及住院时间；降低气管插管及死亡的病例数。分析原因：考虑可能与婴幼儿呼吸系统解剖生理功能发育不完善；免疫系统发育未成熟；且现多认为呼吸道病毒感染后机体细胞免疫及体液免疫均低下［10］；使用静脉用丙种球蛋白（IVIG）静滴可以提高免疫力。丙种球蛋白（IVIG）含有抗细菌病原体和广谱的抗病毒的Ig G抗体，Ig G抗体是一种具有抗体活性的蛋白质，含有较多的免疫球蛋白，具有与炎症性细胞因子相对抗、中和病毒、减轻自身组织坏死等作用，与机体免疫反应关系密切。它可以增强机体抗感染的能力，从而具有免疫调节作用。此外，IVIG在病毒感染的治疗中具有抗病毒药物的协同作用。除此之外，IVIG可以减少因应用大剂量激素之后导致的免疫力急剧下降而导致的感染合并症［11］。另外，有资料报道，大剂量的IVIG还具有免疫抑制的功能，可抑制T、B淋巴细胞增殖反应，降低白细胞介素水平，防止呼吸道高反应性的发生，李宏等［12］研究报道大剂量IVIG对防治毛细支气管炎日后发展成哮喘有一定疗效。故建议对重症、危重症患儿早期使用静脉用丙种球蛋白（IVIG）静滴治疗，改善症状，减少并发症，缩短病程。

比较近3年不同年份毛细支气管炎的转归 （见表3）。510例毛细支气管炎患儿，治愈457例，好转47例，死亡6例。其中2009年重症病例38例，死亡1例；2010年重症病例47例，死亡2例；2011年重症病例69例，死亡3例。3年间，重症病例逐年增多，治愈率逐年降低，病死率呈上升趋势，平均治愈率为89．60%，平均死亡率1．17%。目前存在：毛细支气管炎病情越来越重；重症病例逐年增多；痉咳患儿如百日咳综合征、合并肺炎支原体感染、细菌感染增多；未检出病原增多；住院时间延长；予积极常规及综合治疗后仍有少部分患儿治疗效果差的现象。是否与不典型病原及新发病原有关；与机体免疫功能低下、早产儿增多、空气污染、被动吸烟、人工喂养有关；是否与合并有其它感染有关，还待进一步研究。

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