内界膜填塞术和标准内界膜剥除术治疗大直径特发性黄斑裂孔的疗效及安全性对比分析

杨中伊 游志鹏

特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)是指病因不明，发生在黄斑区视网膜神经上皮层的局限性全层缺损，多见于中老年女性。目前人们认为玻璃体后脱离不完全对黄斑部视网膜的纵向牵拉力和内界膜的切向牵引力是IMH 形成和发展的主要原因[1-2]。经睫状体平坦部玻璃体切割术联合标准内界膜剥除术是当前治疗IMH最常用的手术方式，裂孔闭合率达90%以上，手术并发症也极大地减少[3]。然而，相关文献报道，对于裂孔底径大于400 μm的IMH，裂孔闭合率相对较低，为50%～88%[4-6]。当裂孔底径大于1000 μm时，裂孔闭合的可能性更低[6]。研究表明，内界膜组织可诱发胶质细胞增生，促进裂孔闭合，改善视功能[5]。但也有研究认为，内界膜瓣技术并不能使IMH患者获益更多[7]。本研究拟比较内界膜填塞术和标准内界膜剥除术治疗大直径IMH的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取裂孔底径大于1000 μm的IMH患者48例48眼为研究对象。其中男7例7眼，女41例41眼；年龄31～82(62.5±2.5)岁，病程2.4～38.0个月(平均8.61个月)。22眼纳入内界膜填塞术组，26眼纳入标准内界膜剥除术组。排除了合并糖尿病性视网膜病变、青光眼、黄斑变性、玻璃体出血、视网膜脱离、病理性近视、眼外伤等影响视力疾病者及全身情况差无法配合手术者。两组患者性别、眼别构成比，年龄、病程、术前裂孔底径，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。本研究遵循赫尔辛基宣言，患者自愿接受相关检查和手术方案，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法手术均由我院同一位资深医师完成。先进行小切口白内障晶状体超声乳化术+人工晶状体植入术，再进行三通道 23G 玻璃体切割术[转速为 5000 r·min-1，真空负压为400 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)]联合内界膜填塞术或标准内界膜剥除术。内界膜填塞术组：剥除裂孔周围约2 PD大小内界膜并部分填塞入裂孔内。标准内界膜剥除术组：内界膜剥除范围以黄斑为中心直径约2 PD。所有患者均进行玻璃体腔硅油填充，术后保持面朝下体位2周，于术后2～4个月取出所有患者硅油。

1.2.2 术后随访随访共6个月，分别于术后 1周、1个月及6个月行最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)检查(使用标准对数视力表检测，并换算成最小分辨角对数视力)、眼压检查(非接触式眼压计)、裂隙灯+前置镜检查、黄斑OCT等检查，记录术眼裂孔闭合情况，BCVA和黄斑中央视网膜厚度(central macular thickness，CMT)变化以及并发症的情况。

1.3 统计学方法使用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间差异比较采用独立样本t检验；重复测量数据 BCVA、CMT，采用重复测量资料的方差分析；两两比较采用LSD-t检验。两组性别、眼别构成比，裂孔闭合率的比较采用卡方检验和Fisher确切概率法。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者裂孔闭合情况随访6个月，内界膜填塞术组22眼(100.0%)裂孔闭合，标准内界膜剥除术组21眼(80.8%)裂孔闭合，5眼(19.2%)贴附，内界膜填塞术组裂孔闭合率高于标准内界膜剥除术组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 手术前后两组患者BCVA变化情况两组患者手术前后BCVA随时间变化显著(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(F时间=27.663，P时间<0.010;F组间=0.580，P组间=0.631;F交互=0.290，P交互=0.593)。不同时间点两组间BCVA比较显示：术前、术后1周、术后1个月、术后6个月两组间比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。对不同时间点分别进行两两比较，结果显示：术后 1个月、6个月两组BCVA均优于术前，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，见表2。

表1 两组患者手术前后BCVA改善情况

组别眼数BCVA/logMAR术前术后1周术后1个月术后6个月标准内界膜剥除术组261.37±0.251.31±0.231.11±0.201.02±0.29内界膜填塞术组221.38±0.351.33±0.381.07±0.250.89±0.31t值-0.088-0.2170.5731.451P值0.9300.8300.5700.154

2.3 手术前后两组患者 CMT变化情况两组患者手术前后CMT随时间变化显著(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(F时间=20.750，P时间<0.010；F组间=1.131，P组间=0.294；F交互=1.646，P交互=0.194)。不同时间点两组间比较显示：术前、术后1周、术后1个月、术后6个月两组间CMT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。对不同时间点分别进行两两比较，结果显示：内界膜填塞术组术后1周CMT高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月CMT恢复至术前水平，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月CMT低于术前水平，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。标准内界膜剥除术组术后1周、术后1个月与术前比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)，术后 6个月CMT低于术前水平，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 两组患者手术前后不同时间点BCVA两两比较情况

比较时间点标准内界膜剥除术组t值P值内界膜填塞术组t值P值术前与术后1周0.0850.3980.4780.634术前与术后1个月3.807<0.0013.1940.002术前与术后6个月5.136<0.0014.511<0.001术后1周与术后1个月2.9590.0042.7160.008术后1周与术后6个月4.287<0.0014.033<0.001术后1个月与术后6个月1.3280.1871.3170.191

表3 两组患者手术前后CMT变化情况

组别眼数CMT/μm术前术后1周术后1个月术后6个月标准内界膜剥除术组26258.10±16.89263.10±16.33256.19±15.24244.76±21.58内界膜填塞术组22259.55±18.31272.59±17.47266.27±17.92242.86±27.69t值-0.270-1.839-1.9830.250P值0.7890.0730.0540.804

表4 两组患者手术前后不同时间点CMT两两比较情况

比较时间点标准内界膜剥除术组t值P值内界膜填塞术组t值P值术前与术后1周-0.9160.362-2.0820.040术前与术后1个月0.3490.728-1.0730.286术前与术后6个月2.4440.0170.2660.009术后1周与术后1个月1.2660.2091.0080.316术后1周与术后6个月3.3600.0014.743<0.001术后1个月与术后6个月2.0950.0393.735<0.001

2.4 术后并发症术后内界膜填塞术组出现2例高眼压患者，2例患者黄斑部瘢痕组织形成；标准内界膜剥除术组出现3例高眼压患者；两组患者均未出现视网膜脱离、裂孔复发等严重并发症。

2.5 典型病例手术前后OCT检查情况两组患者术前OCT均显示不同大小全层黄斑裂孔，最大底径2085 μm，最小底径1018 μm。术后6个月，裂孔均闭合或贴附。内界膜填塞术组患者在随访过程中可观察到裂孔处内界膜组织逐渐分解消失，黄斑区连续性逐渐恢复，部分患者后期出现瘢痕组织增生。典型病例手术前后OCT检查结果见图1和图2。

图1 内界膜填塞术组典型病例手术前后OCT检查结果 1A～1D分别示术前、术后1周、术后1个月、术后6个月。图2 标准内界膜剥除术组典型病例手术前后OCT检查结果 2A～2D分别示术前、术后1周、术后1个月、术后6个月

3 讨论

基于内界膜剥除术衍生出一系列治疗IMH的手术方式，但临床研究发现这些手术方式均存在不同程度的不足[5,7-10]。各种手术方案各具优势与局限性，我们希望找到更具个性化的手术方式，能够根据术前IMH相关指标(如裂孔底径等)调整治疗方案，在尽量减少手术并发症的同时改善预后。本研究中，内界膜填塞术组裂孔闭合率明显高于标准内界膜剥除术组，可以认为内界膜填塞术提高了IMH的闭合率。目前对于此技术的机制尚不完全清楚，可能与内界膜组织的支架作用和诱导胶质细胞增生的作用有关[11-14]。内界膜填塞提高了大直径IMH的闭合率，但内界膜填塞操作难度更高，术中可能对视网膜造成更多损伤。研究发现，内界膜填塞术组患者术后出现黄斑区组织瘢痕化凸起，观察随访6个月后仍无明显变化。这可能由于填塞的内界膜瓣过多，引起胶质细胞过度增生所致，但瘢痕组织成分及其形成机制尚不明确，仍需进一步研究。

本研究中，术后1个月、6个月两组患者视力较术前均明显提高，并呈逐渐上升趋势，但两组间比较无显著差异。可以认为两种手术方式对直径大于1000 μm的IMH均疗效显著。有研究显示[15]，IMH患者术后2 a内BCVA持续改善并在之后保持稳定，这与我们的研究结果一致。内界膜属于视网膜内层结构，内界膜剥除可能影响黄斑区视网膜的正常结构和功能，最终导致黄斑区视网膜萎缩变薄[16-19]。本次两组患者术后6个月CMT较术前均明显变薄。两组均出现CMT一过性增厚后变薄，且内界膜填塞术组CMT变化更明显，这可能与手术操作相关损伤及术后炎症反应导致视网膜水肿增厚有关。内界膜填塞术操作更加复杂，对术者要求更高，损伤视网膜可能性更大。此外，神经节细胞在黄斑区相对集中，对缺血性变化最敏感，手术创伤及术后炎症反应可加重黄斑区视网膜缺血，最终导致视网膜萎缩变薄[20-22]。

在视力改善方面两种术式疗效相当，但对一些难治性黄斑裂孔患者，内界膜填塞术可以提高术后裂孔闭合率，也是一种不错的选择。本研究属于回顾性研究，样本量少，随访时间短，缺乏患者主观满意度调查问卷，未深入分析黄斑区微观结构变化及解剖结构恢复与视功能改善的关系。在今后的研究中还需进行大样本前瞻性研究，增加患者主观不适症状的问卷调查，并深入剖析结构和功能改变的关系。