不同椎间隙硬膜外术后镇痛效果的比较

刘学连 刘俊杰

随着对术后疼痛病理认识的提高，人们已将术后镇痛视为提高生活质量，促进患者术后早日康复的重要环节。与传统肌内注射麻醉性镇痛药相比，患者硬膜外自控镇痛技术(PCEA)具有镇痛效果好，用药量少，血药浓度维持恒定，可根据个体对镇痛药的不同需求而投放用药等优点，在临床上已广泛开展，取得了良好的镇痛效果。本研究通过对2010年1月至2011年5月140例不同椎间隙穿刺留置硬膜外导管术后镇痛的效应进行了探索比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期妇科手术患者140例，年龄20～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，身高155～170 cm，体重55～80 kg，血常规、出凝血时间、心电图(ECG)正常，除外椎管内麻醉禁忌，既往无麻醉手术史、局麻药过敏史、心肺疾患、代谢性疾病等。将患者随机分成2组，每组70例。A组为L2～3椎间隙留置硬膜外导管术后镇痛组，B组为T12～L1椎间隙留置硬膜外导管术后镇痛组。2组年龄、体重、身高、手术方式和时间、出血量、补液量等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 术前常规鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg，术前30 min肌内注射。患者入手术室后均行无损血压测量(NIBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、ECG监测，以3 L/min的氧流量鼻导管吸氧，建立前臂静脉通路，输入复方氯化钠注射液。患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。A组取L2～3为穿刺点以16G硬膜外穿刺针穿刺成功后置入25G腰麻针脑脊液流出后20～30 s内缓慢注入0.75%布比卡因2 ml，置入硬膜外导管向头侧3～4 cm，妥善固定。B组分别在T12～L1及L3～4行硬膜外穿刺成功后分别向头侧和尾侧置入硬膜外导管3～4 cm，妥善固定，平卧后分别向两点注入2%利多卡因3 ml，5 min后确认导管未误入蛛网膜下腔，T12～L1点注入 0.75% 罗哌卡因 8 ml，L3～4点5 ml。2组患者术中根据手术需求追加0.75%罗哌卡因，待感觉平面达T6后均行妇科手术。2组均排除麻醉效果不满意者。术中患者常规留置导尿管。手术结束前15 min，分别向A组和B组T12～L1椎间隙硬膜外导管推注0.75%罗哌卡因5 ml的负荷量，术毕B组患者拔除L3～4椎间隙的硬膜外导管，2组患者硬膜外导管连接镇痛泵，镇痛配方:0.75%罗哌卡因150 mg，昂丹司琼4 mg，芬太尼0.2 mg，高乌甲素 16 mg，加0.9%氯化钠溶液至 100 ml，镇痛泵容量 100 ml，流速 2 ml/h［1，2］。

1.3 观察与评估 观察并记录患者术后镇痛评分和舒适度评分:(1)疼痛评分用VAS标准:0分为无痛，10分为剧痛，＜3分为镇痛满意，3～4分为基本满意，≥5分为镇痛差;(2)舒适度用BCS评分标准:0级为持续性痛，1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加剧，2级为平卧，安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛，3级为深呼吸时无痛，4级为咳嗽时无痛［3］。

1.4 统计学分析应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后疼痛情况比较 2组开启PCEA泵的时间均为48 h，患者疼痛≥5分，给予静脉麻醉性镇痛药辅助。A组0分8例(11%)，B组0分15例(21%);A组≥5分26例(37%)，B组≥5分4例(6%)，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 2组术后疼痛情况比较 n=70，例(%)

2.2 2组术后舒适度评分比较 A组1分24例(34%)，B组1分3例(4%);A组2分19例(27%)，B组2分6例(9%)，A组4分11例(16%)，B组4分35例(50%)，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2

表2 2组术后舒适度评分比较 n=70，例(%)

3 讨论

良好的硬膜外术后镇痛技术，可使患者提早活动，促进机体的恢复，减轻或抑制疼痛刺激所引起的应激反应，有利于减少术后并发症，所以探讨一种好的硬膜外镇痛方法很重要。本研究采用一次性微量镇痛泵经不同椎间隙硬膜外术后镇痛，通过比较2组患者术后VAS、BCS评分，得出T12～L1椎间隙硬膜外术后镇痛效果明显优于L2～3椎间隙硬膜外术后镇痛。

罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，其中枢神经毒性和心脏毒性明显低于布比卡因，低浓度罗哌卡因更具明显的感觉、运动神经阻滞分离现象，因此被广泛应用于临床。我们采用0.15%罗哌卡因复合麻醉性镇痛药芬太尼和抗炎类镇痛药高乌甲素，镇痛效果可靠，对静息性疼痛和运动性疼痛均有满意的镇痛效果，并由于其感觉、运动神经阻滞分离的特点，患者可早期活动，下地行走，也大大减少了静脉血栓的发生率。

穿刺间隙的选择，在手术部位相应的椎间隙留置硬膜外导管给予局麻药和镇痛药物术后止疼，镇痛效果明显增强。T12～L1椎间隙位于妇科手术的中位点，局麻药容易扩散，达到良好的感觉神经阻滞作用，从而减轻患者应激反应及痛苦。L2～3椎间隙位置偏低，一次性微量镇痛泵以2 ml/h速度向硬膜外腔注药，药物剂量少，易积聚在较低椎间隙，不易向头侧扩散，使得术后镇痛效果不如T12～L1椎间隙硬膜外术后镇痛，而增加了静脉辅助麻醉性镇痛药物的剂量［4］。

综上所述，妇科手术中采用两点法硬膜外麻醉，术后利用留置在T12～L1椎间隙的硬膜外导管镇痛比腰硬联合麻醉后L2～3椎间隙硬膜外术后镇痛效果更强，给患者带来了更多的方便，减少了并发症的发生，推荐使用该方法。

1 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学(上册).第3版.北京:人民卫生出版社，2005.1077-1104.

2 张立生，刘小立主编.现代疼痛学.第1版.石家庄:河北科学技术出版社，2000.948-969.

3 李群杰，姚伟瑜，房小斌，等.连续蛛网膜下腔镇痛和硬膜外术后镇痛的比较.临床麻醉学杂志，2010，26:986-987.

4 佘守章，周弘峰，许学兵，等.不同椎间隙留管术后硬膜外持续泵注低浓度罗哌卡因镇痛效应的比较.中华麻醉学杂志，2003，23:867-869.