心血管疾病患者锁骨下中心静脉留置时间分析

张素巧 李雅静 张采红

心血管疾病患者，往往起病急、病情重、病情变化快、猝死率高，随时需要用药抢救。另外，心血管疾病患者老年人多，血管细小、硬滑或四肢水肿，造成外周血管穿刺困难，所以，留置恰当的中心静脉导管，维持有效的血管通路，对疾病的治疗及抢救非常重要。近年来，锁骨下中心静脉导管在我科广泛应用，为临床工作提供了很多方便，但锁骨下静脉置管为侵袭性操作，置管期间易合并多种并发症，其中最常见的是感染与导管堵塞［1］，造成被动拔管，影响疾病的治疗效果，增加患者的经济负担。我们通过临床观察与研究，规范护理方法，保证患者的舒适与安全，减少并发症，延长导管留置时间，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年10月至2011年10月在我院心脏中心住院的患者中，所有行锁骨下中心静脉穿刺者，共90例，其中男52例，女38例;年龄52～78岁;插管部位：右侧锁骨下置管65例，左侧锁骨下置管25例;急性心肌梗死38例，心力衰竭36例，严重心律失常16例。

1.2 方法

1.2.1 置管方法：采用国产单腔中心静脉穿刺包;患者去枕平卧位，头偏向对侧，肩背部垫一小枕，常规皮肤消毒，打开无菌穿刺包，铺无菌巾，戴手套，抽1%利多卡因5 ml从穿刺点沿预定穿刺方向作局部浸润麻醉。取出深静脉穿刺套管，抽取肝素稀释液注入置管使其充盈，首选右锁骨中点之下缘1～2 cm(一横指)处为穿刺点，方向指向胸锁乳头肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上，穿刺针刺入3～4 cm后回抽见回血，导入导丝，退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织后退出，置入中心导管12～15 cm，局部缝合固定，外表用一次性贴膜封闭。

1.2.2 护理方法：有经过专业培训的护师统一管理，主要内容包括：①插管成功后，24 h更换敷贴1次，以后每周更换敷贴2次，如有渗血、渗液时随时更换敷贴;正压接头每周更换1次;②常规输液后采用稀释的肝素生理盐水10 ml“脉冲式”封管;③输血或血制品、脂肪乳后，更换输液器和正压接头，并用20 ml 0.9%氯化钠溶液充分冲洗管腔;④每日观察穿刺点皮肤有无发红、肿胀、渗液、出血等，发现异常及时处理;⑤每日记录导管长度及时发现脱管;⑥保持管道通畅，随时观察输液速度，每日常规输液时短时间完全打开水止，观察导管通畅程度并记录。

1.2.3 观察项目：锁骨下中心静脉导管留置期间，每日观察穿刺点局部情况、导管长度、通畅程度以及全身反应并做好记录;拔管后，用无菌剪刀将其头端剪下1～2 cm，放置于无菌容器内，送细菌培养;并分段剪开，肉眼观察导管的完整程度以及导管堵塞或狭窄情况。见表1。

表1 穿刺点、导管及全身状况

2 结果

2.1 导管留置时间：除外2例导管堵塞被动拔管外，其余患者，均为治疗完成或出院时自然拔管。在90例中，留置时间58 d，平均留置时间39 d。

2.2 并发症 (1)局部红肿、痒痛、伴或不伴有渗液，为局部感染;患者发热血培养和导管头端培养为同一细菌，白细胞计数升高，为全身感染。90例中，发现局部感染8例，经严格的无菌换药处理，均恢复正常，未引起被动拔管等后果。本组患者未发现全身感染。(2)导管堵塞2例，被动拔管;输液流速减慢，完全打开水止，最快滴速为20～40滴/min，待拔管后肉眼观察为管腔狭窄7例。(3)穿刺点出血4例，液体外渗2例，拔管困难2例，导管部分脱出8例(脱出长度＜5 cm)，未发生完全脱管而影响治疗的。(4)导管完整性与细菌培养：90例患者拔管后检查导管全部完整，细菌培养结果为阴性。

2.3 导管留置时间与并发症的关系 见表2。

表2 导管留置时间与并发症的关系 例(%)

3 讨论

3.1 心血管疾病患者选择锁骨下静脉穿刺的意义 心血管疾病患者，由于心功能不全，往往四肢水肿，造成外周血管穿刺困难;PICC置管的患者肘部必须有足够长度的静脉用来插管，此类患者受到一定的限制。而股静脉置管，多因组织水肿而发生渗血、渗液、感染的几率明显增加。锁骨下静脉置管不受外周静脉条件限制，且穿刺部位平坦，导管易于固定，敷料易于保持清洁和更换，不影响患者颈部和四肢活动，相对安全;导管短对血管刺激性小，并发血栓形成的可能性较小。因此，锁骨下静脉穿刺应作为首选。锁骨下静脉置管，特别适合危重患者快速输液且可同时满足多通道治疗及监测中心静脉压［2］。抢救时方便、快捷、安全，从而能有效的提高危重患者的抢救成功率，赢得宝贵时间，也大大减少了护士的工作量［3］，留置静脉导管解决了护士在临床急救时为输液困难而烦恼的难题。

3.2 心血管疾病患者内在因素以及输液缓慢与导管堵塞的关系 由于心血管疾病，尤其是冠心病的发病原因与脂质代谢异常、血液凝固、及动脉管壁生理生化特性改变有关，病人血液呈高凝状态。部分老年患者长期卧床，血流减慢，血液黏度增加，容易导致导管附壁栓子形成而发生堵塞。另外，心血管疾病患者，除特殊抢救情况外，常规输液多为缓慢静点，长期持续的输液速度过慢，也是引起导管堵塞或狭窄的重要原因。本组2例导管堵塞患者，均为夜间连续输液，输液速度过慢，晨起发现液体不滴，抽吸无回血，肝素盐水冲管无效，被动拔管;7例拔管后发现导管狭窄，占7.78%，比例较高。为此，对于连续缓慢输液的患者，建议8 h，即每班用10～20 ml 0.9%氯化钠溶液冲管一次，防止血液返流，保持静脉导管通畅;并加强巡视，避免因患者体位改变或管路受压而影响滴速;掌握正确的封管方法，采用10 ml稀释的肝素盐水“脉冲式”封管，肝素溶液具有抗凝作用，溶液的量为10 ml，不仅使导管内充满了溶液，而且冲淡了导管附近血管内的药物，减少了药物对局部血管的刺激作用［4］。连续输液者，可定期冲管。

3.3 留置时间与并发症的关系 本组发生穿刺点出血4例，液体外渗2例，均发生在穿刺成功后72 h内，给予无菌敷料适当加压，增加换药次数，逐步好转后，再次改回透明敷贴固体，因透明敷贴可视性强，便于早期发现各种并发症，并可减少导管的移动和外来的污染，能有效减少感染和导管外移的风险。本组穿刺局部感染8例，表现为局部发红，伴或不伴有少量渗液，均发生穿刺后1周内，分析原因为反复穿刺、渗血、渗液以及导管刺激引起的无菌炎症，加强局部护理，即可缓解。穿刺点局部出血、渗液、局部感染，均发生在留置导管的早期，与导管留置时间无关，只要各项操作严格无菌技术，各个环节重视无菌观念，一般不会引起全身感染。严格掌握换药技术，现在，临床上使用的消毒剂(安尔碘)、无菌棉签多为独立小包装，建议给中心静脉置管换药时新打开一瓶消毒剂和一包棉签，这样更能保证消毒效果，另外，消毒待干非常重要，一定严格遵守。本组虽未发现全身感染，但留置时间过长，可造成血管组织不可逆的病理改变［5］，感染的危险因素增大。因此提高护理标准对延长导管的留置时间有很大意义。

本组发生导管部分脱出8例，其中3例为老年患者皮肤弹性差，皮下脂肪少，导管不易固定;1例因为渗血或渗液改为无菌敷料固定的患者;4例因患者出汗较多，敷贴未能及时更换。留置时间越长，各种原因引起的脱管几率就越大。

研究发现置管时间越长，堵管可能性越大，拔管后导管内壁光滑度的比较结果显示锁骨下静脉导管保留时间超40 d时，导管内壁沉积物明显增多。

总之，锁骨下中心静脉导管在心血管疾病患者中应用广泛，保留安全有效的静脉通路，不但，有利于日常的静脉药物治疗，而且解决了抢救猝死、休克、高度水肿等患者输液困难的难题，赢得了宝贵的时间，提高了抢救成功率，减少了医疗纠纷。临床观察导管留置时间可以超过1个月，通过有效的护理措施可以预防并减少并发症。

1 蒋肾琴.颈内静脉置管行血液透析的护理.护士进修杂志，2002，17：795.

2 李洪荣，王静.外周中心静脉置管和锁骨下静脉置管的临床应用对比分析.重庆医学，2007，36：251-252.

3 付芳.中心静脉置管术的应用与护理体会.中国误诊学杂志，2009，9：336-337.

4 阳爱云，邱赛男.心血管疾病病人静脉留置针封管液的探讨.护士进修杂志，2000，15：571-572.

5 杨彦君，张建贞，张爱兰，等.改良法经皮穿刺颈内静脉置管感染的应用.护士进修杂志，2003，18：375-376.