医院财务管理如何与医保结算方式合拍

赵 密

（湖南省株洲市一医院医保科 株洲 412000）

医院财务管理如何与医保结算方式合拍

赵 密

（湖南省株洲市一医院医保科 株洲 412000）

医院对医保病人应收未收医疗账款不断增加，医保结算方式和考核办法的多样化，给医院的医保收入确认和账务处理增加了难度，单病种包干政策与医疗服务收费政策存在矛盾。面对这些问题，医院财务管理如何与医保结算方式合拍？笔者认为应加强对医保应收账款的管理，及时做好参保患者出院信息与材料的上报工作，并确保准确性；提升财务管理人员素质，创新医院医保财务管理办法；制定单病种诊疗管理流程等。

医疗机构；医疗费用；医保结算；财务管理；成本核算

医院是医疗保险基金使用的关键环节。在医疗保险收入占医院总收入的比重越来越大的情况下，医院对参保患者的应收未收医疗账款也在不断增加。由于医疗保险各项目的结算方式和考核办法不同，由此带来医院医保业务收入确认难，以及对医保审核扣款、超总控扣款、单病种包干超标等方面的会计账务处理难等问题，亟待探讨解决对策。

1 医院医保财务管理遇到的问题

1.1 医院对医保病人应收未收医疗账款不断增加。医保经办机构与医院在结算过程中，大都通过往来账户结算资金。由于医院报送的医保病人医疗费用信息有误或不及时等原因，医保经办机构审核拨付统筹基金应支付的医疗费用通常需要一个过程，形成大量“在途资金”。在医院医保收入日益增长的同时，对医保病人应收未收医疗账款不断增加的情况严重。以株洲市一医院为例，2009年应收未收13572万元，占当年医院医疗总收入的33.26%；2010年应收未收16873万元，占当年医院医疗总收入的33.61%；2011年应收未收21143万元，占当年医院医疗总收入的35%。由于这种现象长期存在，对医院资金产生了不利影响。医院只有采取延后支付药品和医用耗材采购款的办法，来维持资金的正常运转。同时由于资金不能及时到账，给医院管理者的决策造成影响。

1.2 医院医保收入确认的财务处理难度加大。医保付费方式和考核办法的多样化，给医院的医保收入确认和账务处理增加了难度。医保对医院的考核方法有：月度考核、年度综合考核、医疗审核扣付、预留金考核等。医保扣付有的是暂时的，年度综合考核后可以返回，有的是经考核不予返回的。同时，医保总额预付方式与医院医疗保险欠费的会计处理方法存在矛盾。一般情况下，医院财务每月按每个医保病人实际发生的费用进行会计处理，而医保总额预付不管医院收治多少医保病人、发生多少医疗费，均按年初给医院定的指标，分12个月预付给医院，年末按当年度医院医保总控指标进行决算，补付一定数额的总控超标费用。医院财务收到医保预付款和年末的决算款，却无法按医疗费用明细进行账务处理。我院从1999年成为医保定点医院到2010年，往来账户上的医保基金账户余额高达7000多万元，这个账户余额中含医院应收的各医保经办机构医保统筹基金、实行总额控制（单病种包干）以来的超标款和结余款、医保综合考核扣款、医疗审核扣款等。医疗保险会计核算是一个新生事物，各医院都没有成熟的经验可以借鉴，加上会计人员对医保政策不熟悉，使得每个会计人员对医保收入的会计处理方法各不相同，造成汇集起来的财务统计信息不具有可比性和真实性。如何做到既符合医保政策规定，又合理准确地核算医疗保险医疗费用，成为医院财务部门亟待解决的问题。

1.3 医保单病种包干政策与医疗服务收费政策存在矛盾。为让利于医保病人，单病种包干标准是医保经办机构根据该病种临床路径测算的费用再下浮10%-30%确定的，包干标准一般低于按收费标准实际发生诊治费用。单病种病人的医疗服务涉及到医院的各个科室，如药剂科、检验科、手术、麻醉、放射科、住院科室等。医院是不能分解或自设项目收费的，这些科室按什么标准收取单病种病人的医疗服务费，结算人员如何按单病种结算医疗费用，单病种医疗成本怎么管理等诸多问题，给医院的财务管理带来一定困难，导致推诿病人的现象发生。

1.4 医院对医疗成本的分析与控制缺乏力度。医院的运营成本是比较高的，一个年收入约5亿元的医院，每天不起眼的处方纸、病历纸、药品袋等，一个月将近万元开销。医院所有医疗收费项目的价格由物价局规定，不管这些医疗收费项目的成本高低，物价是否上涨，医院都必须按规定价格收取病人的医疗费用。而医保经办机构为控制医疗费用过快增长，实行总额控制，部分医院总额超标严重，势必影响资金有序运转。测算表明，如果医院总额超标扣付超过15%，药品、材料收入占60%，再加上医务人员工资、医疗设备及房屋折旧费、维修费、水电费、管理费用等支出，已无利润了。

2 医院应采取的对策

2.1 加强对医保应收账款的管理，确保及时收回。一是加强对住院应收账款的管理，及时做好参保患者出院信息与材料的上报工作，按时完成有关账目的核对，确保住院应收账款的准确性。为此，医院医保科应配备会计专业人员来管理医疗保险住院应收账款和医保结算、对账业务。二是医院财务对应收账款要按各医保经办机构、各医保险种、会计核算年度，设立二级、三级、四级明细科目，以应对各经办机构、各医保险种的不同结算方法，这样便于查询和及时更正各年度、各医保险种应支付的费用因业务量大、时间长而造成的漏账。

2.2 创新医院医保财务管理办法。医院医保管理部门要对财务人员加强医保政策培训，形成制度化的安排。财务人员须自觉学习医保政策，并纳入专业考核内容。同时，要创新医院医保财务管理办法。笔者认为，如医保结算方式为总额预付制，医院可设立一个应收医疗款-医保超标（结余）的账户，当医院收到经办机构每月拨来的总额预付款与医院应收医疗款-医保统筹基金账户余额出现差额时，可借记“银行存款”、应收医疗款-医保超标（结余），贷记应收医疗款-医保基金（明细），直到冲完当月的应收医疗款-医保基金（明细）。医保经办机构年度决算后，返回一部分超标费用，可借记“银行存款”，贷记应收医疗款-医保超标（结余）。并参照企业会计提取“坏账准备”，计提坏账准备的比例可以参照前一年或近期医保扣款的比例按年调整，并根据医保经办机构当年度的医保决算文件，对应收医疗款-医保超标账户的余额进行结转，如借记“坏账准备”，贷记应收医疗款-医保超标（结余）。这种方式只能在总控超标数额不大时采用，否则现行制度规定的3%-5%的坏账准备计提标准根本不够用，容易引起收入虚增。对医保审核扣付，现场监管、督查扣付可以在当月直接列支。对医保奖励金或结余的处理，医院可将这部分资金抵消总控超标数，当抵消扣款后还有余额时，可借记“银行存款”，贷记“其他收入”。虽然各医保经办机构核算方法不尽相同，医院与医保结算中所遇到的问题也有差异，为便于会计信息的一致可比，至少应在医院内部统一医保账务处理方式，并将采用的方式在报表附注或财务分析中予以说明。如要变更会计处理方式，必须将这种变更对会计信息的影响在财务分析中充分说明。医保结算是一项政策性很强、业务复杂的工作，需要一个较长的熟悉过程。因此，要更新财务人员的管理观念，提升其综合素质，完善医院医保财务管理办法，确保会计处理的正确性、一致性。

2.3 制定单病种诊疗管理流程。

单病种病人的治疗是一个多环节相互衔接、密切配合的过程。为保证优质的医疗服务，落实医保惠民利民的措施，必须制定单病种管理流程，加强单病种成本核算。一是医院应根据临床路径制定单病种诊治流程，包括入院后必备检查项目、麻醉方式、住院标准、住院时间等；二是根据医疗服务流程和各诊治环节的成本高低，制定收费流程，把单病种包干费用分解包干到各医疗服务科室，明确这些科室按什么标准收取医疗费用，杜绝浪费，降低成本，以合理的费用提供优质服务，争取更多的病员前来就诊。

2.4 树立成本利润观。医院财务人员必须加强会计成本核算分析能力，树立成本利润观，明确医院整体运行成本与业务收入之间的比例关系和构成情况，加强医疗成本管理，合理降低医保病人费用，减少浪费。这样医院才能以较高的医疗质量和较低的费用吸引医保病人，从而增强医院的经济实力，使医院有能力在医疗市场竞争中处于有利地位。

[1]王建国,王丽华,张玉琴,等.浅谈定点医院医保财务管理的改革措施[J].劳动保障世界,2009(10):88-89.

[2]王振英.加强医院财务管理提高经济效益[J].中华医学丛刊,2004(8):119.

[3]张志麟.医疗机构与医保结算方式的探讨[J].现代经济信息,2009(10).

（本栏目责任编辑：刘允海）

Cooperating the Hospital Financial Management with the Medical Insurance System

Mi Zhao (Hunan Province Zhuzhou City 1st Centre Hospital Medical Insurance Department ,Zhuzhou,412000)

There are serious problems in the hospital of paying the medical expense for its patient who with medical insurance in advance and the verifying of billing and checking the medical insurance accounts, all of these had brought lots of trouble to the hospital in checking its account and income. Actually there are conflicts between the Single Disease Contract Policy and the running of the medic service. How to cooperate the hospital financial management with the medic insurance system? The writer believe that the key points exist in enhancing the management in the medic arrears, reporting the hospital discharge schedule of those patient who with medic insurance timely and accurately, improving the proficiency of the financial stuffs, innovating new financial management system and programming procedure for the Single Disease Contract Policy.

medical institution, medical expense, medical billing, financial management, cost accounting

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-53-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.15

2012-11-11

赵密，湖南省株洲市一医院，医保科主任，主要研究方向：医院财务管理。