组织多普勒技术评估血栓抽吸治疗对急性下壁心肌梗死患者右室功能的影响

刘 欢，马小峰，陈 锐，章若涵

(南华大学附属南华医院，湖南衡阳421002)

研究表明，急性下壁心肌梗死(AIMI)时右室舒缩功能常受累，采用血栓抽吸方法消除罪犯血管内血栓，迅速恢复冠脉的正常血流，可改善心功能、降低患者的病死率［1］。组织多普勒(TDI)技术可定量测定心室壁运动速度，已广泛用于心功能的研究［2］。为探讨TDI技术评估血栓抽吸治疗对AIMI患者右室功能的影响，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月～2012年11月在我院住院的AIMI患者46例，男34例、女12例，年龄(61±14)岁，胸痛时间＜12 h，均为首次发病。患者均符合2004年ACC/AHA制定的急性心肌梗死诊断标准［3］，并经冠脉造影检查确诊，其中罪犯血管为右冠脉39例、左回旋支7例;伴急性右室心肌梗死(RVMI)13例，合并一过性Ⅲ度房室传导阻滞10例，均于急诊经皮冠脉介入(PCI)治疗后3 d内恢复正常窦性心律;合并左心衰竭5例。排除有慢性心衰病史，有房颤、房室传导阻滞、严重束支传导阻滞、心源性休克、严重肝肾功能疾病、出凝血疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤及结缔组织疾病者。将46例患者随机分为观察组19例、对照组27例，两组临床资料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组入院后均直接行急诊PCI治疗。在PCI治疗基础上，观察组加行血栓抽吸治疗。在数字化平板血管造影机直视下(德国西门子AXTIOM Artis dTA)，选择6F 指引导管，先用0.014″普通软导丝或中等硬度导丝置入病变部位，再经导丝将Diver CE血栓抽吸导管送至病变部位，导管尾端接30 mL注射器持续负压抽吸，同时缓慢前送及后撤导管，使之通过病变部位。根据冠脉造影结果反复抽吸至血栓影消失、前向血流改善。充分抽吸血栓后，依据病变特点选择合适直径的支架行直接冠脉内支架置入术。术前、术后均行常规药物治疗，加强冠心病的二级预防。

1.2.2 检测方法 采用配有TDI软件的西门子超声诊断仪(型号为ACUSON SC2000)，探头频率为1.5～3.0 MHz。患者取平卧或左侧卧位，平静呼吸，常规获取标准心脏各切面观的二维图像，在标准心尖四腔心切面转换为TDI频谱多普勒形式，将取样线分别通过三尖瓣环与右室游离壁(RVFW)及中心纤维支架(CFB)的结合处，记录两处的运动速度曲线，扫描速度为50～100 mm/s。在胸骨旁长轴用M型超声检测左室舒张末内径(LVEDD)、左房前后径(LAD)、右室舒张末内径(RVEDD)及左室射血分数(LVEF)，LVEF用改良 Simpson法计算。在RVFW及CFB结合处，检测三尖瓣环收缩期峰值运动速度(Sm)、舒张早期峰值运动速度(Em)、心房收缩期峰值运动速度(Am)及Em/Am比值。测量Am波终末至下一Em波起始的间期和收缩期Sm波的起止间期，计算右室Tei指数。以上指标由同一医师连续测量患者的3个心动周期，取平均值。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，组间比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组右室功能指标比较 见表1。

表1 两组右室功能指标比较(mm ，¯x±s)

2.2 两组RVFW处各检测指标比较 与对照组比较，观察组右室 Tei指数降低，Sm、Am、Em 及 Em/Am比值升高。见表2。

2.3 两组CFB处各检测指标比较 与对照组比较，观察组右室Tei指数降低，Sm升高，Am、Em及Em/Am值无明显变化。见表3。

3 讨论

AIMI常合并RVMI，导致患者右室功能受损，且发生心律失常、心源性休克和猝死的风险很大。对AIMI患者施行早期再灌注治疗有助于恢复右室功能，减少不良事件发生，降低病死率［4］。传统的PCI治疗可能导致冠脉内斑块、血栓碎裂及脱落，造成冠脉远端微血栓栓塞，影响心肌灌注。急诊PCI联合血栓抽吸治疗AIMI能明显改善患者的心绞痛症状，减少无复流和慢血流发生率，改善梗死相关血管的前向血流情况［5，6］。然而，血栓抽吸能否影响患者右室的整体结构和功能，改善其远期预后少有报道。本文采用TDI技术测定了AIMI患者的三尖瓣环舒缩运动，以求全面评价经血栓抽吸治疗后AIMI患者的右室功能。

表2 两组RVFW各检测指标比较(¯x±s)

表3 两组CFB处各检测指标比较(¯x±s)

研究显示，M型超声能通过测定三尖瓣环向心尖方向位移的幅度评价AIMI患者的右室收缩功能，但对右室心肌运动速度及舒张功能的影响却不清楚。而TDI技术则弥补了M型超声的不足，其通过测定RVFW及CFB处的三尖瓣运动指标，结合右室Tei指数，能更好地评估右室的结构和舒缩功能［7，8］。2010 年有学者对 RVMI患者进行 TDI技术检测，发现其右室舒张功能明显减退;并认为TDI技术简单易操作，可用于评估RVMI时的右室功能变化［9］。之后有学者用TDI技术结合右室Tei指数对RVMI患者的右室功能进行统计分析，发现冠脉旁路移植术能明显改善其右室功能［10］。

本研究采用普通M型超声检测两组AIMI患者的右室功能指标，结果显示均无统计学差异;但转化为TDI频谱多普勒形式后检测发现，与单纯行PCI治疗的患者比较，行PCI+血栓抽吸治疗的患者右室Tei指数降低，Sm、Em、Em/Am升高，提示血栓抽吸治疗可明显改善AIMI患者的右室舒缩功能，表明血栓抽吸对患者右心功能的影响可能是通过减轻梗死心肌水肿、出血，改善心室重构等作用实现的［11］。

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