改良Stoppa 手术入路治疗骨盆及髋臼骨折的临床疗效

薛 锋，柴雷子，丁 亮

(上海交通大学附属第六人民医院南院，上海 201499)

Stoppa 手术入路治疗骨盆及髋臼骨折采用下腹部正中或耻骨联合上缘横行切口，需要显露分离髂血管束，手术风险较大。2007年，Hirvensalo 等［1］对Stoppa 手术入路进行了改良，不需分离髂血管束，必要时分离、切断和结扎髂血管与闭孔血管间的交通支“死亡之冠”，显露更方便，复位和固定更容易，减少了手术创伤，许多学者采用改良Stoppa 手术入路治疗骨盆及髋臼骨折取得了良好的疗效［2～4］。2010年10月～2012年12月，我们采用此手术方法治疗骨盆及髋臼骨折患者21例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 21例患者中，男16例、女5例，年龄22～53岁、平均38岁。其中骨盆骨折13例，髋臼骨折8例，均为闭合性骨折。致伤原因:交通伤16例，坠落伤4例，压砸伤1例。骨盆骨折按照Tile分型［5］，B1 型2例，B2 型2例，B3 型3例，C1 型4例，C2 型2例;合并骶髂关节脱位、前尿道损伤各2例，耻骨联合分离、腰椎压缩性骨折、膀胱损伤、肋骨骨折各1例。髋臼骨折按照Letournel 分型［6］，前柱、双柱骨折各2例，T 形骨折3例，横行骨折1例;合并股骨颈骨折、髋臼脱位、脾破裂各1例。手术时间为伤后8～17 d，平均10.5 d。

1.2 手术方法 患者取仰卧位或漂浮体位，在全麻下施术。患侧下肢消毒包裹至股骨中上段，使其可自由活动。髋膝关节于轻度屈曲状态，以放松神经血管束和髂腰肌。术者位于患者患处对侧，取下腹部正中或耻骨联合上2 cm 横切口，长10～15 cm。依次切开皮肤、皮下组织，见腹白线后纵行劈开，将腹直肌向两侧牵开;显露耻骨后方，腹膜外钝性分离，用腹腔拉钩将腹膜外盆腔脏器牵向外上方，显露髂外血管、神经及腹壁肌，将其牵向外侧，即可显露耻骨联合至骶髂关节的骨盆边缘和四边体上部。此时需仔细探查有无髂外血管与闭孔血管之间的交通支(“死亡之冠”)血管，有时会被血肿覆盖，发现后将其结扎。本组14例有“死亡之冠”，均顺利予以结扎。然后行骨膜下剥离显露骨折端，向前显露耻骨联合处，向后显露坐骨大孔处;对四边体处骨折，在骨膜下剥离显露四边体即可。当骨折端显露不清楚时，助手可轻微活动患侧下肢辅助明确骨折端。骨折端显露后，用骨盆复位钳进行复位，一般用9 孔左右重建骨盆钢板进行塑形，放置真骨盆内缘进行固定;注意螺钉置入时避免进入髋臼关节区。最后于耻骨后间隙或髋臼后方放置负压压流管。本组7例行横行切口，14例行纵行切口。改良Stoppa 手术入路联合髂窝入路3例，联合Kocher-Langenbeck(K-L)手术入路2例，单用改良Stoppa 手术入路16例。

1.3 术后处理 引流管留置24～48 h，抗生素预防感染3 d;低分子肝素钠抗凝至出院(约2 周)，使用塞来昔布4 周预防异位骨化。术后2 周内骨盆处用腹带保护，嘱患者避免剧烈咳嗽。术后第2 日开始进行髋关节伸屈功能锻炼和床上起坐活动;根据骨折类型及手术情况，一般术后4 周开始扶拐下地活动，但患肢避免负重;术后8 周开始部分负重;根据骨折愈合情况，术后12～14 周过渡到完全负重。

2 结果

21例均获随访，随访时间2.7～8.0个月、平均3.5个月，骨折愈合时间2.5～4.4个月、平均3.1个月。本组手术时间75～390 min、平均135 min，术中失血量200～1 350 mL、平均360 mL，无神经血管损伤、腹壁疝及切口感染发生，切口均Ⅰ期愈合。术后根据Matta 影像学评分标准［7］，测量患者术后X 线片，评价骨盆髋臼复位效果。13例骨盆骨折患者中，优12例，良1例;8例髋臼骨折患者中，优5例，良3例。2例术后患侧下肢深静脉血栓形成、肿胀，经溶栓治疗后缓解。1例术中腹膜破裂行修补术。随访期间发现螺钉松动1例，屈髋功能轻度受限3例，轻度跛行1例;未发现钢板断裂、异位骨化、股骨头坏死及腹壁疝者。

3 讨论

髂腹股沟入路是骨盆、髋臼骨折治疗的经典手术入路，广泛用于髋臼和部分骨盆骨折，其优势是显露时不需分离外展肌、术后手术疤痕隐蔽性好、坐骨神经损伤发生率低和术后恢复快等;但该入路需解剖股外侧皮神经、髂腰肌、股神经、髂外血管淋巴管束及子宫圆韧带或精索等组织结构，术中多次牵拉股外侧皮神经、股神经和髂外血管淋巴管束，易致髂外血管痉挛、静脉栓塞及神经麻痹等并发症［9，10］。手术操作时由前及后，四边体和前柱骨折断端显露、复位和固定较困难。由于手术损伤了下腹壁的强度，关闭切口时缝合技术要求高，故处理不好易引起腹壁疝。Pfrannsentiler 入路显露范围有限，仅适用于耻骨联合分离的治疗。K-L 手术入路是骨盆髋臼骨折后侧入路，其优势是方便髋臼后柱和后壁的骨折复位及固定;弊端是医源性坐骨神经损伤、异位骨化、术后创伤性髋关节炎及股骨头坏死等并发症发生率高，损伤臀上血管与神经后易致臀肌步态［11，12］;目前，此手术入路多用于辅助其他入路行髋臼后壁或后柱骨折的治疗。

改良Stoppa 手术入路弥补了髂腹股沟入路和Pfrannsentiler 入路的缺陷。此术式从腹中线腹膜外进入骨盆内部，不需显露股外侧皮神经、髂腰肌、股神经、髂外血管淋巴管束及子宫圆韧带或精索等组织结构，易显露耻骨联合至骶髂关节的真骨盆边缘和四边体上部。我们体会，使用改良Stoppa 手术入路治疗复杂骨盆、髋臼骨折的优势是:①因不需显露腹股沟管，可减少创伤和神经血管损伤并发症的发生;②在直视下对耻骨联合处到骶髂关节的真骨盆内缘骨折端显露、复位和固定，尤其是对四边体骨折的优势更明显;③直视下进行闭孔血管和髂血管的交通支分离、切断和结扎;④对骨盆前环复杂性骨折，包括双侧耻骨上支骨折、耻骨上支骨折伴耻骨联合分离等，由于骨盆前环后缘平整，钢板在一个平面上塑形即可，此术式横行切口可充分显露骨盆前环，方便进行复位和固定操作;⑤对髋臼后柱骨折，方便从坐骨大切迹到坐骨棘进行复位和钢板固定。本组单用改良Stoppa 手术入路16例，尤其是对四边体骨折、骨盆前环复杂性骨折伴或不伴耻骨联合分离的优势非常明显。关于手术切口方向，我们的经验是对骨盆前环复杂性骨折，横行切口即可充分显露、复位和固定，且术后疤痕具有隐蔽性。本组5例骨盆前环复杂性骨折均采用横行切口，患者术后切口疤痕不明显。对其他部位的骨折行纵行切口更有利于显露，且向腹壁外侧牵开时较容易。对下腹部有手术史者，从原手术切口进入进行显露患者更易接受。本组1例双侧耻骨支骨折患者曾行疝气修补术，我们从原下腹部纵行切口进入施行手术操作，术后患者对手术切口非常满意。本组除1例术中发生腹膜破裂者及时行修补术外，无其他并发症发生。术后随访期间屈髋功能轻度受限3例，轻度跛行1例，考虑与患者术后功能锻炼不当有关。

值得重视的是髂外血管与闭孔血管之间的交通支血管，术中误伤此变异血管会导致致命性大出血，故又称“死亡之冠”。改良Stoppa 手术入路易损伤“死亡之冠”的部位在耻骨联合外方，距离耻骨联合45～95 mm、平均65 mm。改良Stoppa 手术入路能充分显露此血管，其行走于耻骨上支或髂耻隆起表面，靠近四边体，穿行于闭孔筋膜中;直视下发现此变异血管需进行分离、切断和结扎。骨盆及髋臼骨折时，“死亡之冠”常被血肿覆盖或包绕，需仔细分离显露，以免损伤。本组14例发现“死亡之冠”血管，均位于耻骨联合外上方，除1例误损伤外，其余均顺利结扎。

总之，改良Stoppa 手术入路治疗复杂性骨盆及髋臼骨折具有显露范围广、解剖清晰、操作简便、并发症少等优点;但此手术入路对严重肥胖患者显露骨折端时较困难。因此，对伴髂骨翼骨折或高位髋臼前柱、前壁骨折者需联合髂窝入路，伴髋臼复杂性后柱骨折、髋关节面骨折或关节腔游离体者需联合K-L 手术入路。

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