闭合复位髋人字石膏固定治疗婴幼儿发育性髋关节脱位疗效观察

孙永建，常思灵，李华龙

(1南方医科大学南方医院，广州510515;2广东医学院)

发育性髋关节脱位是指婴儿出生后，因先天因素或生后其他因素致单侧或双侧股骨头脱出于髋臼外，形成髋部一系列病理改变的疾病［1］。早期诊断和早期治疗是目前处理发育性髋关节脱位的基本原则，其治疗目的是恢复股骨头和髋臼的正常对应关系(即头臼同心圆关系)［2］，以利于髋关节的正常发育。2009年3月～2012年6月，我们采用内收长肌切断、闭合复位、人字位石膏固定保守治疗发育性髋关节脱位患儿56例，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 发育性髋关节脱位患儿56例(68髋)，男10例、女46例，年龄6～24个月。髋关节脱位位于左侧32例，右侧12例，双侧12例。按Crowe分类法Ⅰ型7髋，Ⅱ型47髋，Ⅲ型12髋，Ⅳ型4髋。根据年龄将患儿分成3组，Ⅰ组(年龄6～12个月)9例(12髋)，Ⅱ组(年龄13～18个月)32例(38髋)，Ⅲ组(年龄19～24个月)15例(18髋);3组髋关节脱位程度比较具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治疗方法 患儿入院后常规拍X线骨盆正位片，评价其脱位程度。全麻后，患儿屈髋外展，检测其两侧内收肌紧张程度，均行双侧内收肌肌腱皮下切断松解，如皮下松解不彻底则行小切口分离并切断内收肌肌腱;然后采用轻柔手法屈曲、外展患儿髋关节，使髋关节过屈到110°，此时可感觉到股骨头纳入髋臼的弹响。检查股三角饱满，维持体位，在C臂机透视下确认复位良好，用Shenton线连续。将患儿置于石膏托架上，穿棉质长裤，双膝与双髋周围及腹部均放置较厚棉垫，屈膝90°、屈髋110°、髋外展60°～70°，用人字位高分子石膏固定。先用石膏卷缠绕腹部及双侧髋关节，然后向下固定至踝关节以上。抽去腹部棉垫，用石膏锯开窗，暴露会阴部以方便护理。再次行C臂机透视，确认患髋复位良好。3个月后拆除石膏，更换外展行走支具，需戴到学龄前。

1．2．2 疗效评定 采用 Mckay［3］临床评定标准:优:髋关节无疼痛、无跛行、髋关节活动正常，Trendelenburg征阴性;良:髋关节无疼痛，轻度跛行，髋关节活动轻度受限，Trendelenburg征阴性;可:髋关节无疼痛，明显跛行，髋关节活动明显受限，Trendelenburg征阳性;差:髋关节疼痛，严重跛行，髋关节活动明显受限，Trendelenburg征阳性。Severin X线评定标准［4］:优:髋臼、股骨头形态正常;良:髋臼、股骨头轻度变形，中心性复位;可:髋臼、股骨头发育不良，Shenton线连续;差:髋关节半脱位，Shenton线不连续或再脱位。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS11．5统计软件，应用单向有序列联表的秩和检验对3组疗效进行统计学处理。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

术后对56例患儿随访1年，根据Mckay临床评分标准，优50髋，良12髋，可4髋，差2髋;其中Ⅰ组优良率为100%(12/12)，Ⅱ组为97．37%(37/38)，Ⅲ组为 72．22%(13/18)，总优良率为 91．17%(62/68)。Ⅰ、Ⅱ组优良率与Ⅲ组比较有统计学差异(P均＜0．05)。根据 Severin X线评分标准，优44髋，良17髋，可4髋，差3髋;其中Ⅰ组优良率为100%(12/12)，Ⅱ组为 94．73%(36/38)，Ⅲ组为72．22%(13/18)，总优良率为 89．71%(61/68)。3组间优良率两两比较均有统计学差异(P＜均0．05)。

3 讨论

髋臼发育高峰期主要在1．5～2．0岁，以后髋臼发育趋于停止。1岁以内(即学步前)患儿就诊时多数脱位程度轻，骨性及软组织继发性病理改变也轻，疗效最佳。1～2岁的患儿虽然脱位程度相对严重，但因髋臼尚处于发育高峰期，塑形能力较强，只要治疗方法得当，获得同心复位，髋关节仍可完全恢复正常;但其治疗成功率下降，并发症增多。尹培荣等［5］研究认为，髋臼发育能力在2岁以后明显下降。本研究认为，发育性髋关节脱位的疗效与患儿开始治疗时的年龄有密切关系，年龄越小、疗效越好。

3．1 闭合复位髋人字石膏固定的注意事项 对6个月～2岁的婴幼儿发育性髋脱位，其治疗方法首选闭合复位髋人字石膏外固定，治疗时需注意以下事项:①复位前进行患髋外展试验，如外展角度不大，需增加外展角度才能复位或稳定，则需切断内收肌肌腱;②切断内收肌肌腱可采用皮下切断，如皮下切断不彻底，则需行小切口开放切断;③对髋人字石膏固定的患儿年龄限制在6个月～2岁，1岁以内是最佳时期，大于2岁的患儿基本需要手术矫正;④髋脱位后复位的维持十分重要，尤其是注意髋关节过屈达到110°;⑤髋人字石膏对髋部固定要求牢固、确切，在高分子石膏缠绕的过程中不要打皱、用手指按压，不要太紧;⑥术中需要透视，透视复位满意的标准为腹股沟区饱满、Shenton线连续及股骨头的骨化中心位于Perkin方格内下象限;⑦如复位后股骨头与骨盆间隙过大，则需注意有无股骨头后脱位，需行关节囊造影证实，或行CT检查显示头臼对应关系。

3．2 股骨头缺血性坏死的预防 股骨头缺血性坏死主要由于复位后的头臼间压力过高所致，髋关节周围软组织挛缩，复位后关节面压力增高，导致骨骺软骨因血管阻塞而缺血［6，7］。股骨头上移后，内收肌、髂腰肌等髋周软组织挛缩，强迫复位后股骨头承受了较大压力，故发生股骨头缺血性坏死。本文患儿行内收肌切断，控制人字位石膏髋外展角度在70°内，亦即Colemanon Ramsey的安全区，这样既有稳定性，又不影响股骨头血运。师宜健等［8］研究发现，早期人字位固定可部分消除股骨头顶部及冠状面的病理性高应力区，使股骨头及髋臼部得到相对正常的载荷。另外，脱位程度也是引起股骨头缺血性坏死发生的因素，Ⅲ、Ⅳ度脱位的股骨头缺血性坏死发生率明显升高［9，10］。

3．3 复位后髋关节发育的观察 ①保持头、臼同心是髋关节正常发育的基本条件;②保守治疗一般头3个月用石膏固定，以后改用行走外展支架固定，保持髋关节的有限制动;③固定时间一般为就诊月龄加3个月，每3个月复查1次骨盆X线平片，测量髋臼指数;④外展支架戴到学龄前，如学龄前髋臼指数大于30°、股骨头覆盖不良、股骨颈的前倾角大，则需行手术矫正。

［1］佘亚雄，童尔昌，吉士俊．小儿外科学［M］．北京:人民卫生出版社，1995:254-260．

［2］吉士俊，周永德．先天性髋脱位临床与研究［M］．沈阳:沈阳出版社，1991:33-57．

［3］Mckay DW．A comparison of the innominate and the pericapsularosteo-tomy in the treatment of congenital dislocation of the hip［J］．Clin Orthop，1974，98:124-132．

［4］Ward WT，Vogt M，Grudziak JS，et al．Severin classification system forevaluation of the results of operative treatment of congenital dislocation of the hip［J］．J Bone Joint Surg，1997，79(5):656-663．

［5］尹培荣，孙立．先天性髋关节脱位闭合复位治疗后髋臼指数变化的研究［J］．贵州医药，2004，28(6):483-486．

［6］宋亚梅．发育性髋关节脱位的研究［J］．中国伤残医学，2010，18(6):186-187．

［7］郭文通，李文琪，温树正，等．牵引复位有限制动治疗先天性髋关节脱位的疗效观察［J］．中华骨科杂志，1997，17(1):44-47．

［8］师宜健，韩慧，邢晖，等．小儿先天性髋关节脱位的生物力学研究［J］．中国骨伤，2001，14(4):214-216．

［9］白传卿，孙军，袁毅，等．年龄因素与发育性髋关节脱位保守治疗并发股骨头缺血性坏死的相关研究［J］．中国骨与关节外科，2012，5(3):203-206．

［10］余希临，沈先涛．发育性髋关节脱位闭合复位时关节腔压力改变与股骨头缺血性坏死的关系［J］．中国矫形外科杂志，2008(15):1186-1188．