B超导引下经皮经肝胆囊穿刺造瘘术治疗急性胆囊炎的临床疗效

邓 英，陈 龙，马红旗

(兰州市第二人民医院，兰州730046)

2008年8月～2012年10月，我院对120例急性胆囊炎患者在B超引导下行经皮经肝胆囊造瘘术(PTGCD)，短时间内缓解了其寒战、高热、腹痛、腹膜刺激症及并发的胰腺炎等症状［1］，后期行腹腔镜或开腹胆囊切除术，均取得良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 120例患者中，男44例、女76例，年龄22～93(51±6)岁。既往史有胆囊结石76例，临床表现为右上腹痛63例，墨菲征阳性23例，后背胀痛17例，发热17例。B超检查显示胆囊囊壁增厚，胆囊肿大，胆囊内胆汁淤积，胆囊积液(脓)，其中胆囊周边液性渗出33例，均确诊为急性胆囊炎。

1．2 治疗方法 患者均在B超引导下行PTGCD。先行胆囊穿刺造瘘，穿刺选择经皮经肝脏入路［2］;然后在超声引导下采用Seldinger法、Trochar法置管。先置入指引导丝，后置入F6-10号猪尾导管，置管成功的标志是在超声下见到猪尾管位于胆囊腔内。胆囊穿刺成功后，抽取胆汁进行细菌培养，然后行胆囊造瘘术。术后将引流导管固定于皮肤，以免脱落［3］。穿刺造瘘后患者禁食6～12 h，观察有无胆漏、出血、腹膜炎等并发症，常规用第3代头孢菌素抗感染治疗，待胆汁细菌培养、药敏结果回报后，再调整敏感抗生素［4］。

2 结果

120例患者均成功施行PTGCD，无出血、胆瘘等并发症发生，术后12 h即进低脂流食。其中93例患者24 h内体温恢复正常、腹痛缓解，11例48 h后症状明显减轻，8例72 h后症状缓解，6例96 h后症状消失;仅2例用抗生素7 d，根据药敏结果调整抗生素后症状消退。102例在症状缓解后6～180 d顺利施行腹腔镜胆囊切除术，18例在行腹腔镜手术时因解剖不清而中转行开腹胆囊切除术，均治愈。

3 讨论

急性胆囊炎是普通外科常见的急腹症之一［5］，其临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的腹肌强直和触痛，部分患者伴有后背胀痛。临床上，多数急性胆囊炎患者因胆囊内胆汁成分改变后形成结石，又因结石导致胆汁淤滞和继发细菌感染，最终因机体抵抗力下降而引发胆囊急性炎症。研究显示，胆汁淤滞的原因多数由于机械性梗阻(如胆囊内结石)［6］，但3%的急性胆囊炎患者胆囊内无明显结石，细菌感染是引起急性胆囊炎的惟一原因，故临床上有急性结石性和非结石性胆囊炎之分。急性胆囊炎初期均有胆囊管梗阻，胆囊内压力升高，胆囊黏膜充血、水肿，胆囊内渗出增加;如胆囊梗阻不缓解，胆囊内压力将继续升高，使胆囊壁发生血循环障碍，导致胆囊壁坏疽及穿孔［7］。合并细菌感染时，上述病理过程发展迅速。胆囊梗阻一旦解除，胆囊内容物即得以排出，使胆囊内压力降低，胆囊急性炎症迅速好转，部分黏膜修复，溃疡愈合，形成纤维瘢痕组织;此时胆囊壁水肿消退，组织间出血吸收，急性炎症消退，由慢性炎性细胞浸润和胆囊壁纤维增生变厚而代之，呈现慢性胆囊炎的病理改变。

急性胆囊炎的彻底手术方式是胆囊切除术，但急诊行胆囊切除术治疗难度大，患者病死率高［8］。Glenn统计6 367例择期行胆囊切除术治疗的急性胆囊炎患者，其病死率为0．5%;其中1 700例在急性期行手术治疗，病死率为2．6%，以老年急诊手术患者的病死率最高。我院统计了1年内4 655例行开放法胆囊切除术治疗的急性胆囊炎患者，其病死率为0．18%;在7例术后死亡患者中，5例为60岁以上急性期施行手术治疗者。因此，对急性胆囊炎患者，不仅要考虑手术的彻底性，也要考虑手术的安全性。B超定位下PTGCD治疗可起到急救缓冲作用，其以微创方法迅速引流感染的胆汁，降低胆囊腔内压力，从而减少毒素吸收、减轻中毒症状;胆囊腔内压力降低后，嵌顿于胆囊管口的结石多落回至胆囊腔内，因而疼痛症状减轻［9］。胆囊穿刺造瘘引流术后患者胆囊炎症消退，解剖清楚后可行常规腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术。本研究对急性胆囊炎并结石急诊患者行B超引导下PTGCD，均取得良好的疗效。

B超引导下胆囊造瘘方法有两种［10］，一是B超引导下PTGCD，该法引流管位置固定，不易滑脱或易位，穿刺成功率高;缺点是因肝脏创伤易致腹腔内出血或胆汁流入肝脏引起胆汁性腹膜炎。二是B超引导下经皮经腹胆囊造瘘，该法对肝脏无创伤，不易引起出血;但易发生胆漏，且因引流管位置不固定，易引起引流管滑脱或易位，穿刺成功率较低。文献报道，PTGCD的失败率为0% ～6%，导管易位发生率为5%～18%，与操作相关的并发症发生率为0%～25%，胆囊造瘘后严重并发症极少见。PTGCD治疗操作方便，仅需局麻，创伤小，引流效果肯定，可消除胆囊穿孔的危险，缓解临床症状，降低病死率，对患者具有一期治愈的优点，并为二期手术争取了术前准备的时间［11］。本研究显示，120例急性胆囊炎患者行PTGCD治疗全部成功，无出血、胆瘘等并发症发生，在症状缓解后均顺利施行胆囊切除术。因此认为，B超定位下PTGCD可迅速缓解急性胆囊炎引起的危急症状，微创、安全，值得临床推广应用。

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