患者视角下的东中西部城市社区卫生综合改革评价

吴 宁，刘 涵，张丽芳，刘利群，周 巍，王丽坤，刘彩玲，秦江梅

患者视角下的东中西部城市社区卫生综合改革评价

吴 宁，刘 涵，张丽芳，刘利群，周 巍，王丽坤，刘彩玲，秦江梅

目的 从患者的视角，了解我国东、中、西部社区卫生综合改革的变化和社区卫生服务机构的服务提供情况及需要改善的方面。方法 按照东、中、西部的地理分布兼顾社区卫生工作基础，选取杭州、无锡、合肥等8个城市，从每个城市中随机抽取12个社区卫生服务中心，对当日门诊患者进行问卷调查。结果 (1)西部城市社区就诊患者中反映就医环境、医务人员服务态度、技术水平改善的比例高于东部城市，东部城市患者反映药品价格降低的比例高于中部和西部城市，差异均有统计学意义 (P＜0.0125)。(2)西部地区就诊患者对本次服务就医环境、医务人员服务态度和技术水平的满意度分别为88.9%、91.5%和81.6%，高于东中部地区;东部地区患者对本次服务报销比例的满意度为58.5%，高于中西部地区;西部地区患者对药品种类、预防保健服务的满意度分别为51.5%、65.9%，高于东中部地区，差异有统计学意义 (P＜0.0125)。(3)关于就诊患者认为社区卫生服务机构需要进一步改善的方面，东部城市排在前三位的依次是:药品种类和质量 (25.3%)、药品价格 (21.8%)、医疗技术水平(18.2%);中部城市排在前三位的依次是:基础设施和设备 (28.2%)、药品价格 (21.8%)、药品种类和质量(21.2%);西部城市排在前三位的依次是:基础设施和设备 (30.8%)、药品种类和质量 (28.1%)、医药费用报销的比例和范围 (27.9%)。结论 各地区应结合就诊患者意愿，进一步推进社区卫生综合改革;继续巩固完善基本药物制度;积极与医保部门合作，共同推进医保支付制度改革。

社区卫生服务;综合改革;患者;满意度;比较研究

社区卫生服务机构的就诊患者是社区卫生服务的最终受益者，也是社区卫生服务的需方代言人，就诊患者对所在地区社区卫生服务和综合改革的评价及建议具有很强的针对性和现实参考价值［1］。本研究利用社区卫生综合改革典型案例的研究调查，从不同地域社区卫生服务机构就诊患者的视角，了解医改实施后社区卫生服务提供的变化情况、患者对社区卫生服务机构提供服务的满意度及对下一步社区卫生综合改革的建议等，并在调查结果的基础上展开讨论，以期对我国社区卫生综合改革的开展提供参考和借鉴。

1 对象与方法

1.1 调查对象 在我国东、中、西部确定8个样本城市，东部地区为杭州市、无锡市;中部地区为合肥市、武汉市、铜陵市;西部地区为成都市、宝鸡市和石河子市。采取单纯随机抽样的方法，从每个城市中抽取12个社区卫生服务中心 (石河子市是以社区卫生服务站为主的城市，抽取2个社区卫生服务中心和11个社区卫生服务站)，于2011年10—11月，对社区卫生服务机构当日上午门诊患者进行调查。

1.2 调查方法 卫生部卫生发展研究中心的研究人员、当地医学院校学生及社区卫生服务机构医务人员作为调查员，通过预调查和统一培训，采取面对面访问的形式收集资料。调查内容包括:(1)患者的一般情况:年龄、性别、医疗保险类型等一般人口学指标。(2)医改前后社区卫生服务机构提供服务的变化情况:与医改前相比，社区卫生服务机构的就医环境、医务人员的服务态度、医务人员的技术水平、社区卫生服务机构的方便程度、医药费用的报销比例、药品价格、预防保健服务 (如注射疫苗、体检)及主动性服务项目的变化情况。(3)对社区卫生服务机构的满意度:对本次服务就医环境、医务人员的服务态度和技术水平、机构报销、药品价格和种类、预防保健服务等的满意度。采用五分法，设计回答包括“非常满意”、“比较满意”、“一般”、“不太满意”、“很不满意”，对回答不出情况的设计回答为“说不好/不清楚”，以回答“非常满意”和“比较满意”者作为“满意”来计算满意度。(4)对下一步社区卫生综合改革需要改善的建议。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.0建立数据库，采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料采用多个样本率比较的χ2检验，三组间比较的检验水准为α=0.05，组间两两比较的检验水准为α=0.0125。

2 结果

2.1 就诊患者的基本情况 本次调查共发放1 741份问卷，回收有效问卷1 700份，有效回收率为97.6%，其中东部地区340人、中部地区642人，西部地区718人。就诊患者中，女性占60.6%;年龄为55岁及以上者占50.9%;医疗保险类型为城镇职工医疗保险者占59.1%，城镇居民医疗保险者占16.7%，自费医疗者占11.5%，见表1。

表1 不同地区就诊患者的基本情况〔n(%)〕Table 1 Basic situation of patients among different areas

2.2 就诊患者对医改前后社区卫生服务工作变化的评价 调查地区1 700例就诊患者中有920例在2009年4月前曾在社区卫生服务机构就诊，以该920例就诊患者为调查对象。总体上，就诊患者认为就医环境、医务人员的服务态度和方便程度改善的比例均在80%以上，而认为药品价格和报销比例改善的比例不足40%。东、中、西部城市就诊患者对就诊方便程度、报销比例、预防保健服务、主动性服务等方面变化情况的评价中，差异均无统计学意义 (P＞0.05);对就医环境、医务人员服务态度、技术水平和药品价格等方面变化情况的评价中，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。两两比较显示，西部城市社区就诊患者中反映就医环境、医务人员服务态度、技术水平改善的比例高于东部城市，东部城市患者反映药品价格降低的比例高于中部和西部城市，差异均有统计学意义 (P＜0.0125，见表2)。

2.3 就诊患者对本次服务的评价 总体上，就诊患者对本次服务的满意度较高，其中对就医环境、服务态度的满意度均在85%以上;对药品种类、报销比例和药品价格的满意度仍然较低，分别为46.4%、46.1%和20.6%。东、中、西部城市就诊患者对药品价格的满意度间差异无统计学意义 (P＞0.05)，其余指标间差异均有统计学意义 (P＜0.05)。两两比较显示，西部地区就诊患者对本次服务就医环境、医务人员服务态度和技术水平的满意度分别为88.9%、91.5%和81.6%，高于东中部地区，差异有统计学意义 (P＜0.0125);东部地区患者对本次服务报销比例的满意度为58.5%，高于中西部地区，差异有统计学意义 (P＜0.0125);西部地区患者对药品种类、预防保健服务的满意度分别为51.5%、65.9%，高于东中部地区，差异有统计学意义 (P＜0.0125，见表3)。

2.4 就诊患者认为社区卫生服务机构需要进一步改善的方面总体上，就诊患者认为基础设施和设备、药品种类和质量、药品价格和报销比例需要改善的比例为26.9%、24.9%、22.2%和20.5%。东部城市排在前三位的依次是:药品种类和质量 (25.3%)、药品价格 (21.8%)、医疗技术水平(18.2%);中部城市排在前三位的依次是:基础设施和设备(28.2%)、药品价格 (21.8%)、药品种类和质量 (21.2%);西部城市排在前三位的依次是:基础设施和设备 (30.8%)、药品种类和质量 (28.1%)、医药费用报销的比例和范围(27.9%)。东、中、西部城市就诊患者对药品价格、医疗技术水平、服务态度的评价间差异无统计学意义 (P＞0.05)，其余指标间差异均有统计学意义 (P＜0.05)。两两比较显示，在报销比例、公共卫生服务和主动性服务方面，西部就诊患者的改善意愿高于中部和东部，差异有统计学意义 (P＜0.0125);在候诊时间方面，中部就诊患者的意愿高于西部，差异有统计学意义 (P＜0.0125，见表4)。

表2 不同地区就诊患者对医改前后社区卫生服务工作变化的评价〔n(%)〕Table 2 Patients'appraisal of the change of community health services before and after reform among different areas

表3 不同地区就诊患者对本次服务的满意度〔n(%)〕Table 3 Satisfaction with the service of patients among different areas

表4 不同地区就诊患者认为社区卫生服务机构需要进一步改善的方面〔n(%)〕Table 4 Patients'recommendations on community health services institutions of patients among different areas

3 讨论

3.1 不同地区患者对社区卫生服务机构的总体满意度较高，且西部高于东部。各地区就诊患者对社区卫生服务机构的满意度总体较高，尤其对就诊环境、服务态度和技术水平等方面的满意度较高，且西部地区高于东中部地区。实地调研中，我们了解到东、中部地区城市社区卫生工作起步早、工作基础好、就诊患者期望值高，而西部地区的社区卫生综合改革起步较晚，加之改革之前工作基础薄弱、各项设施和服务落后等，因此西部地区社区卫生服务机构在改革前后变化较大，就诊患者对于改善的评价也高于东中部地区。2011年卫生部办公厅印发了《社区卫生服务机构绩效考核办法 (试行)》的通知，明确将机构布局、服务环境和医德医风等指标纳入考核范围。在实地调研中，调查地区社区卫生服务机构在基础设施投入、文化建设、公共卫生服务项目开展等方面的许多做法受到患者的好评，值得借鉴和推广。

3.2 不同地区就诊患者反映的问题主要集中在药品价格、药品种类和数量、报销比例方面。调查结果显示，东中西部地区就诊患者对药品价格、药品种类和数量、报销比例的关注要明显高于其他指标。针对药品价格，目前各地区的社区卫生服务机构均实施了国家基本药物制度，逐步扭转了以药养医的发展机制，在降低药品价格、遏制药品滥用方面取得了一定成绩。但各地区就诊患者对药品价格的评价却不容乐观。一部分原因是由于社区就诊的患者中，年龄为55岁及以上者占50%以上，这部分人群对社区卫生服务的需求和利用多、但经济承受能力弱。另一部分原因是，网上招标采购模式没有有效克服实地招标的弊端，行政干预过多和权力寻租现象时有发生，部分药品中标价格高于市场价［2］。针对药品种类和数量问题，各地区均在国家基本药物目录基础上进行了增加，但是基本药物目录本身结构的不合理及适宜性较差的问题，并未得到解决［3］。针对报销比例不满意，一部分原因是由于患者自身的收入偏低，难以支付就诊费用，且本身对报销比例期望过高。另一部分原因是，由于城乡医保对接的问题，导致部分外来务工人员无法在当地就诊机构报销，本次调查的就诊患者中有11.5%的人为自费医疗，这部分人大都是城市无业居民或流动人口，他们在社区卫生服务机构就诊时无法享受报销政策。还有一部分原因是门诊负担较重的多为慢性病患者，长期的门诊费用使得他们迫切希望提高报销比例。

3.3 不同地区的社区卫生综合改革面临不同的问题和挑战。东部地区在前期工作的基础上，在基础设施和设备、医务人员服务态度等方面成效显著，然而就诊患者对药品种类和质量、药品价格和技术水平改善的诉求强烈。中部地区就诊患者希望基础设施进一步加强，同时希望有关部门在药品价格降低、药品种类和质量提高方面有所作为。西部地区的就诊患者希望在大力进行基础设施建设的同时，改善药品种类和质量以及提高报销比例。不同地区就诊患者对社区综合改革的下一步意愿，提示着地区之间社区卫生综合改革面临的不同问题和主要挑战。

4 建议

4.1 不同区域要结合就诊患者意愿，进一步推进社区卫生综合改革。东部地区社区卫生工作改进应重点放在改善药品种类和质量、进一步降低药品价格和提高医疗技术水平方面;中部地区社区卫生服务工作要继续加强基础设施建设，同时在增加药品种类和提高质量、进一步降低药品价格方面有所行动;西部城市除应在加强基础设施建设、改善药品种类和质量外，积极与医保部门共同制定政策将实施社区卫生机构门诊统筹，来提高患者医药费用报销的比例和扩大报销的范围。

4.2 继续巩固完善基本药物制度。针对药品价格问题，各地区应从规范基本药物采购机制入手，建立批量采购、量价挂钩、招采合一等新机制，切实降低药品价格［4］。对就诊患者普遍反映的药品种类少、药品结构不合理的情况，各地政府要结合本地实际，将居民常用的慢性病药品、急性病药品和居民信任的品牌药品纳入基本药物目录，并将使用率很低的药品剔除目录外，根据居民实际健康需求优化基本药物目录。

4.3 积极与医保部门合作，共同推进医保支付制度改革。建议各地可以从医保实际出发，一是普遍开展居民医保门诊统筹工作。门诊统筹工作要立足参保人员的基本医疗需求，主要支付在社区卫生服务机构发生的符合规定的门诊医疗费用。合理确定门诊统筹支付比例、起付标准和最高支付限额，并随着基金承受能力的增强逐步提高［5］。二是要重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。针对这部分就诊群体，门诊统筹可以单独设立起付标准、支付比例和最高支付限额，具体可由各统筹地区根据实际合理制定。三是进行城乡居民基本医疗保险制度整合的探索［6］。

1 梁万年，王红，杨兴华.中国城市社区卫生服务评价指标体系的建立［J］.中国卫生事业管理，2002，18(8):460－462.

2 陈祥君.社区卫生服务机构实施基本药物制度的现状与策略研究［D］.上海:复旦大学，2011:38－40.

3 王洪涛，唐玉清，刘云云.我国基本药物制度政策效果评价［J］.中国卫生政策研究，2012，5(4):30－34.

4 卫生部.2012年卫生工作要点［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s7696/201202/54032.htm.

5 梁鸿，贺小林.门诊统筹须与社区卫生服务结合 ［J］.中国医疗保险，2011，4(2):19－21.

6 陈竺.突出重点攻坚克难全面落实医改和各项卫生工作任务——在2012年全国卫生工作会议上的工作报告［R］.北京:中华人民共和国卫生部，2012.

Comprehensive Reform of Community Health Service in Different Regions in China under Perspective of Patients

WU Ning，LIU Han，ZHANG Li－ fang，et al.China National Health Development Research Centre，Beijing 100191，China

ObjectiveFrom the perspective of the patents to study the changes of comprehensive reform community health service(CHS)in East，Central and West China，and the service conditions of CHS institutions and the issues that need to be improved.Methods Twelve CHS centers were selected randomly from each of the eight typical cities in East，Central and West China，The questionnaire survey was conducted among patients seeking medical care in these centers that very day.Results(1)The percentage of patients from the West regions who held that there had been improvement in medical surroundings，service attitude and technical skills of the medical staff was higher than that form the East regions;but the percentage of patients from the East regions who held hat the drug price had lowered was higher than that from the West regions，the differences were of statistical significance(P＜0.0125). (2)The satisfaction percentages of the patients in the West regions on that very day's medical surroundings，service attitude and technical skills of the medical staff were 88.9% ，91.5%and 81.6%respectively，being higher than those in the East and Central regions.The reimbursement satisfaction of the patients in the East regions was 58.5%，being higher than that in the West and Central regions.The satisfaction on the categories of drugs and prevention care service were 51.5%and 65.9%for the patients from the West regions，being higher than those from both East and Central regions(P ＜0.0125).(3)About the items that need to be further improved，the first three ones were the variety and quality of drugs(25.3%)，price of drugs(21.8%)，and medical skills(18.2%)in the East cities;essential facilities and equipment(28.2%)，price of drugs(21.8%)，and variety and quality of drugs(21.2%)in the Central cities;essential facilities and equipment(30.8%)，variety and quality of drugs(28.1%)and percentage and categories of imbursement of medical fees(27.9%)in the West cities.ConclusionThe comprehensive reform of CHS should be improved based on the wishes of the patients from different regions in China.The essential drug system should be continually consolidated.Cooperation with the health insurance organization needs to be actively enhanced so as to promote the reform of medicare payment system.

Community health services;Comprehensive reform;Patients;Satisfaction;Comparative research

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2013.02.004

中澳卫生与艾滋病项目 (HSS409)

100191北京市，卫生部卫生发展研究中心 (吴宁，张丽芳，秦江梅);石河子大学医学院 (刘涵，王丽坤，刘彩玲);卫生部妇幼保健与社区卫生司 (刘利群，周巍)

秦江梅，100191北京市，卫生部卫生发展研究中心;E－mail:qinjm@nhei.cn

2012－10－20;

2013－01－05)

(本文编辑:闫行敏)