阴道镜联合宫颈锥切对宫颈癌的诊断价值研究

曹树军，施华珍，朱春梅，金 艳，原 玮，杨道华，钱金风

阴道镜联合宫颈锥切对宫颈癌的诊断价值研究

曹树军，施华珍，朱春梅，金 艳，原 玮，杨道华，钱金风

目的 探讨阴道镜活检与宫颈锥切联合应用对宫颈癌的早期诊断价值。方法 收集我院2005年1月—2011年12月经病理诊断的高级别宫颈上皮内瘤变 (CINⅡ、Ⅲ)和宫颈癌病例604例作为研究对象，回顾分析临床病理资料。结果 阴道镜活检诊断宫颈低级别病变35例，CINⅡ306例，CINⅢ189例，宫颈浸润癌74例;CIN病例接受宫颈锥切371例，发现宫颈浸润癌19例;直接全子宫切除49例，发现宫颈浸润癌5例;部分CINⅢ锥切后补充全子宫切除未再发现病变升级病例;阴道镜活检诊断高级别CIN的准确率为61.6%(237/385)，其中CINⅡ53.9%(123/228)，CINⅢ72.6%(114/157)，阴道镜活检漏诊宫颈浸润癌24例 (均为早期浸润癌)，阴道镜活检分别诊断为宫颈低级别病变1例，CINⅡ2例，CINⅢ21例，不同病变级别漏诊率间差异有统计学意义 (χ2=27.537，P＜0.01);阴道镜联合宫颈锥切诊断宫颈浸润癌93例，占94.9%，且80.6%(75/93)为早期浸润癌。结论 阴道镜联合宫颈锥切可实现宫颈癌的正确诊断和早期诊断，并避免隐匿性宫颈癌的漏诊。

宫颈癌;宫颈上皮内瘤变;阴道镜检查;宫颈锥切

宫颈癌的致病原因已基本明确，即人乳头状瘤病毒(HPV)感染所致，宫颈上皮内瘤变 (CIN)作为宫颈癌的癌前病变，与宫颈癌有共同的致病原因。人感染HPV后发生宫颈癌的只是极少数，但发生CIN后特别是高级别CIN(CINⅡ、Ⅲ)之后，发生宫颈癌的机会就明显增加了。因此，早期诊断、正确处理高级别CIN对防止宫颈癌的发生具有十分重要的意义。为探讨宫颈癌的早期诊断方法和高级别CIN的正确处理，现就我院阴道镜联合宫颈锥切诊断高级别CIN及宫颈癌604例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2005年1月—2011年12月经病理检查诊断为高级别CIN和宫颈浸润癌的全部病例作为研究对象，共计604例。

1.2 筛查诊断方法 按照宫颈癌三阶梯细胞学、阴道镜、病理组织学筛查诊断，具体方法参见曹树军等［1］报道的方法。

1.3 治疗方法 CIN首选宫颈锥切治疗，锥切方法采用冷刀锥切或宫颈电环锥切 (Leep手术)，手术方法按照曹树军等［2］报道的方法实行，锥切标本再次病理检查，浸润癌者补充Ⅱ～Ⅲ型广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除，部分CINⅢ无生育要求者锥切后补充标准全子宫切除。部分CIN病例拒绝宫颈锥切要求直接切除子宫即行标准全子宫切除或Ⅰ型广泛子宫切除，术后病理诊断浸润癌者补充盆腔淋巴结切除或放化疗。浸润癌病例按临床分期实行Ⅱ～Ⅲ型广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除或放化疗。

1.4 病理诊断 阴道镜活检、宫颈锥切、全子宫切除标本均行病理检查，明确诊断。取病变级别最高者为最后诊断，其标本获取方法为确诊方法。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行数据分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本组最后诊断宫颈癌患者98例，年龄27～85岁，平均年龄为 (47±13)岁，高发年龄35～55岁 (占65.3%，64/98)。主要表现为:白带增多、阴道排液12例，性交后出血、不规则阴道出血78例。检查见宫颈上皮糜烂样病变55例，增生性病变38例，接触性出血42例，无表现5例。细胞学检查结果:未见上皮内病变细胞或恶性细胞(NIML)8例，无明确诊断意义的非典型鳞状细胞 (ASCUS)32例，非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变(ASCUS－H)32例，鳞状上皮内低度病变 (LISL)12例，鳞状上皮内高度病变 (HISL)14例。宫颈CIN 506例 (其中CINⅡ306例，CINⅢ 200例)，年龄20～84岁，平均年龄(38±9)岁，高发年龄25～45岁 (占74.5%，377/506)。主要表现:白带增多、阴道排液168例，性交后出血、不规则阴道出血93例。检查见宫颈上皮糜烂样病变366例，增生性病变3例，接触性出血50例，无表现137例。细胞学检查结果:NIML 24例，ASCUS 310例，ASCUS－H 112例，LISL 40例，HISL 20例。

2.2 阴道镜诊断CIN及宫颈癌结果 本组604例，初次治疗前均行阴道镜检查多点活检病理检查，诊断CIN 530例 (其中不除外 CIN 9例，CINⅠ 26例，CINⅡ 306例，CINⅢ 189例)，宫颈浸润癌74例 (其中早期浸润癌56例，晚期浸润癌18例)。

2.3 宫颈锥切诊断CIN及宫颈癌结果 CIN接受宫颈锥切治疗371例，锥切标本与阴道镜活检标本诊断情况比较见表1。其中85例锥切后补充全子宫切除或广泛子宫切除术，未再发现病变升级病例。

CIN拒绝先行宫颈锥切，直接实施全子宫切除49例，其中合并子宫肌瘤有手术指征16例 (发现浸润癌2例)，CINⅢ不除外浸润癌3例 (证实浸润癌2例)、全子宫切除29例(发现浸润癌1例)，CINⅠ恐癌坚决要求全子宫切除1例。术后诊断与阴道镜诊断比较见表2。

表1、2资料显示阴道镜多点活检诊断高级别CIN的诊断符合率为61.6%(237/385)，其中CINⅡ诊断符合率53.9%(123/228)，CINⅢ符合率72.6%(114/157)。阴道镜多点活检漏诊浸润癌24例，漏诊率为5.7%(24/420)。

2.4 阴道镜联合宫颈锥切诊断早期宫颈癌 以最初发现最高级别病变的方法为确诊方法，本组资料最终诊断CIN 506例(CINⅡ306例，CINⅢ200例)，宫颈浸润癌98例，其中Ⅰ期71例 (ⅠA期23例，ⅠB期48例)，Ⅱ期21例 (ⅡA期9例，ⅡB期12例)，Ⅲ期5例，Ⅳ期1例，宫颈癌病理类型为鳞癌87例，腺癌10例，腺鳞癌1例。

阴道镜联合宫颈锥切诊断宫颈癌93例，占94.9%，且80.6%为早期浸润癌。5例浸润癌通过全子宫切除明确诊断，若能对阴道镜活检诊断不除外浸润癌病例全部选择诊断性宫颈锥切而不是全子宫切除，则可能正确诊断所有浸润癌病例，避免漏诊发生。阴道镜活检漏诊的24例宫颈癌均是早期病例，阴道镜活检分别诊断为:低级别病变1例，占2.9%(1/35)，实为不除外CIN病例，经宫腔镜检查确诊为宫颈腺癌;CINⅡ2例，漏诊率为0.9%(2/228)，经锥切明确诊断;CINⅢ21例，漏诊率为13.4%(21/157)，含不除外浸润癌10病例，经锥切确诊16例，全子宫切除确诊5例。不同级别病变，浸润癌漏诊率间差异有统计学意义 (χ2=27.537，P＜0.01)。见表3。

表1 宫颈锥切与阴道镜活检病理诊断比较Table 1 Comparison of pathology diagnosis of cervical conization and colposcopy

表2 直接子宫切除标本与阴道镜活检病理诊断比较Table 2 Comparison of pathology diagnosis of hysterectomy and colposcopy

表3 最终确诊方法Table 3 The final way of diagnosis

3 讨论

3.1 阴道镜检查联合宫颈锥切是早期诊断宫颈癌的最佳组合

宫颈癌和CIN的诊断均需遵循细胞学、阴道镜检查、组织病理学检查三阶梯筛查诊断流程，细胞学检查适用于大面积人群筛查，若能联合HPV－DNA检测，对细胞学检查异常的病例进一步处理更具指导价值，而对于细胞学异常、临床疑癌病例实行阴道镜检查多点活检、组织病理学检查是临床最常用的确诊方法。本研究显示，85.9%(519/604)的高级别CIN和宫颈癌是通过阴道镜多点活检明确诊断的，阴道镜检查在早期诊断CIN和宫颈癌中具有十分重要的作用是显而易见的，受到广泛认可与肯定。但阴道镜多点活检诊断高级别CIN与宫颈锥切、全子宫切除标本的诊断符合率仅61.6%，浸润癌漏诊率为5.7%，与吕卫国等［3］报道的诊断符合率69.3%，浸润癌漏诊率11.8%相近。提示阴道镜检查识别病变、活检取材存在局限性，对确定有无浸润癌及浸润深度有一定难度。说明阴道镜多点活检不能发现隐匿性宫颈癌、与宫颈锥切病理检查结果有一定的差异是客观存在的，两者不能相互替代，与谭先杰等［4］研究报道结果一致。因此，对阴道镜检查诊断高级别病变累及腺体、原位癌、不除外浸润癌及图像不满意者，首选诊断性宫颈锥切，能及时发现隐匿性宫颈癌及其浸润深度、范围，实现早期准确诊断，是诊断环节避免浸润癌漏诊发生的最佳补救措施，两者联合应用是最佳组合，可达到相互补充的作用。值得一提的是即使两者联合应用也仍有可能漏诊高位宫颈腺癌，由于宫颈腺癌多位于宫颈管内，有的位置较高，阴道镜无法取材，锥切有时也无法切取。本研究有1例细胞学异常，阴道镜检查未发现异常病变，磁共振检查显示宫颈管内占位病变，位置较高，估计锥切到病灶有难度，就在锥切前先行宫腔镜检查，结果发现病灶在宫颈内口水平，切取组织病理检查诊断为宫颈腺癌，若直接锥切也可能漏诊。因此，对不除外腺癌的患者，需要配合颈管刮术或宫腔镜检查有望及时确诊。

宫颈锥切方法可用冷刀锥切，也可用电刀锥切，或用电环切即LEEP手术，各种锥切方法繁简不同，诊断价值存在一定的差异，但治疗效果相当一致。由于LEEP手术操作简便，已在临床广泛应用，若能注意控制电刀功能、切割方式、切割模式与速度，可避免电刀对组织切缘的影响。近年来的研究报道认为电刀锥切与冷刀锥切结果相当，正确使用电刀锥切技巧，可避免对切缘的影响［5］。

3.2 宫颈锥切是高级别CIN的首选治疗手段，也是发现隐匿性宫颈癌的主要方法 阴道镜多点活检诊断宫颈病变的准确性受到多种因素的影响，如取材部位、范围、深浅、大小以及宫颈病变的多中心性和无法取到宫颈管内病灶等，始终存在一定的缺陷与不足，已成为不争的事实。本研究提示，隐匿性宫颈癌发生率为5.7%，多隐匿在CIN中，其中CINⅢ中发生率为13.4%，即病变级别越高浸润癌漏诊发生率越高，也有个别病例仅有细胞学异常 (腺癌居多)。与左欣等［6］报道的高级别CIN中宫颈癌漏诊率为10%相近。因此，CIN的正确处理至关重要，不仅要取得最佳治疗效果，还要及时发现隐匿性宫颈癌，首选锥切是治疗环节杜绝浸润癌漏诊，及时发现隐匿性宫颈癌的关键措施。

本研究显示:阴道镜活检诊断高级别CIN 385例，锥切和全子宫切除后病理诊断完全符合率仅为61.6%，其中CINⅡ53.9%、CINⅢ72.6%。基于阴道镜活检诊断CIN的准确性不够高，CIN的处理方法选择就非常重要，即要避免过度治疗和治疗不足，更要避免浸润癌漏诊，首选宫颈锥切治疗，组织标本再次病理检查可达此目的。本研究显示，337例高级别CIN选择锥切治疗，319例得到正确处理，发现隐匿性浸润癌18例，依据临床分期及年龄、生育要求也得到了正确的进一步治疗。进一步说明宫颈锥切作为高级别CIN治疗的首选方法是最适当的选择。本研究还显示，个别低级别CIN中也可能存在隐匿性宫颈癌，本院同期实施CINⅠ宫颈锥切治疗420例，发现病变升级34例，其中浸润癌1例。因此，宫颈锥切在低级别CIN的治疗中也具有重要地位，特别是阴道镜检查不满意、病变累及腺体或不除外高级别病变者，也应首选宫颈锥切治疗较为妥当，需要慎重使用物理治疗手段。

本研究显示，高级别CIN 49例拒绝宫颈锥切，直接行全子宫切除 (合并子宫肌瘤16例，不除外浸润癌3例)，术后发现浸润癌 5例 (阴道镜均诊断为 CINⅢ，占 CINⅢ的17.2%)，追加手术或放化疗，虽然年龄均较大，无生育要求，患者要求手术，部分病例还存在子宫肌瘤有手术指征，但是，直接行子宫切除仍存在一定的盲目性，对CIN的治疗有过度现象，对升级浸润癌者又存在治疗不足，给下一步的治疗带来一定的难度与困难，势必影响患者的预后。Kesic等［7］报道106例CINⅢ患者全子宫切除术后病理诊断有26.4%的病例存在宫颈微小浸润癌和浸润癌，也说明了这一现象。因此，本研究认为阴道镜诊断高级别CIN直接行全子宫切除不可取，应当避免，值得注意。

总之，宫颈癌三阶梯筛查特别是阴道镜下活检是早期诊断宫颈癌的主要方法，但要避免微小浸润癌漏诊要靠阴道镜和宫颈锥切联合使用，锥切是避免宫颈癌漏诊、及时发现隐匿性宫颈癌的主要手段，即不除外宫颈癌时、高级别CIN治疗时均应首选宫颈锥切。

1 曹树军，朱凌，钱金风，等.宫颈上皮内瘤变750例诊断与治疗分析 ［J］.中国综合临床，2011，27(6):563－567.

2 曹树军，朱凌，钱金风，等.宫颈锥形切除术诊治宫颈上皮内瘤变的临床价值 (附303例报告)［J］.现代妇产科进展，2009，18(10):29－33.

3 吕卫国，沈源明，叶枫，等.阴道镜直视下活检诊断宫颈上皮内瘤变准确性的评价 ［J］.中华医学杂志，2006，86(5):303－306.

4 谭先杰，吴鸣，郎景和，等.子宫颈锥形切除术相关问题探讨(附390例临床分析)［J］.中国临床肿瘤，2009，36(18):1071－1075.

5 杨惠娟，张玉勤，唐美琴，等.应用普通电刀宫颈锥切术诊治宫颈上皮内瘤变和微小浸润癌的临床观察 ［J］.中国癌症杂志，2006，16(11):922－925.

6 左欣，杨慧云.宫颈锥切术在诊断宫颈上皮内瘤样病变和早期宫颈癌中的价值［J］.中国妇产科临床杂志，2009，10(2):102－104.

7 Kesic V，Dokic M，Atanackovic J，et al.Hysterectomy for treatment of CIN ［J］.J Low Genit Dis，2003，7(1):32－35.

Colposcope Combined with Cervical Conization for the Early Diagnosis of Cervical Cancer

CAO Shu－jun，SHI Huazhen，ZHU Chun －mei，et al.Department of Obstetrics and Gynecology，the First People's Hospital Songjiang Branch Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201600，China

ObjectiveTo evaluate the value of colposcopy combined with cervical conization for the early diagnosis of cervical cancer.MethodsA total of 604 cases who were diagnosed with high grade cervical intraepithelial neoplasia(CINⅡ，Ⅲ)or cervical cancer by pathology in our hospital between January 2005 to December 2011 were collected.Their clinical pathological data were retrospectively studied.ResultsColposcopy and biopsy suggested 35 cases of low－grade cervical lesions，306 cases of CINⅡ，189 cases of CINⅢ and 74 cases of invasive cervical carcinoma(ICC).A total of 371 cases of CIN

cervical conization，and 19 cases were diagnosed as ICC;49 CIN cases received hysterectomy，and 5 cases of ICC were found.Some CINⅢ cases were further treated with hysterectomy after cervical conization，and no upgraded cases were found.The accuracy rate of colposcopy and biopsy in detecting high grade CIN was 53.9%(123/228)and 72.6%(114/157)for CINⅡand CINⅢ，respectively.Twenty－four cases of ICC were missed in the diagnosis by colposcopy and biopsy，and they were diagnosed as 1 case of low－grade cervical lesions，2 cases of CINⅡ and 21 CINⅢ.The higher the lesion grade，the higher the rate of missed diagnosis(P＜0.01).Ninety－three cases of ICC were detected by colposcopy combined with cervical conization with the detection rate of 94.9%，and 80.6% (75/93)of them were early invasive carcinoma.ConclusionColposcopy combined with cervical conization has the potential to provide accurate and early diagnosis，and can avoid missed diagnosis of concealed cervical cancer.

Cervical cancer;Cervical intraepithelial neoplasia;Colposcopy;Cervical conization

R 713.44

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2013.02.013

上海市松江区医学领先专业建设项目 (QW20090206)

201600上海市，上海交通大学附属第一人民医院松江分院妇产科 (曹树军，施华珍，朱春梅，金艳，原玮，钱金风)，病理科 (杨道华)

曹树军，201600上海市，上海交通大学附属第一人民医院松江分院妇产科;E－mail:shujun－cao@163.com

2012－11－11;

2013－01－08)

(本文编辑:崔沙沙)