心理干预对糖尿病患者焦虑抑郁症状及血糖控制影响的Meta分析

付明媚，董雅娟

心理干预对糖尿病患者焦虑抑郁症状及血糖控制影响的Meta分析

付明媚，董雅娟

目的 采用Meta分析的方法探讨心理干预对我国糖尿病患者焦虑抑郁症状及血糖控制的影响。方法计算机检索万方、维普、CNKI及中国生物医学等中文数据库，全面收集有关心理干预对糖尿病患者焦虑抑郁症状及血糖控制影响的临床对照试验，汇总数据采用RevMan 5.1.6和Stata 12.0进行分析，两组之间差异采用SMD或OR及其95%CI描述。结果 根据纳入和排除标准最终纳入25个临床对照试验，包括2 417例糖尿病患者，其中心理干预组1 239例，对照组1 178例。Meta分析结果表明:治疗前，心理干预组与对照组患者抑郁自评量表 (SDS)评分和焦虑自评量表 (SAS)评分差异均无统计学意义 (P＞0.05);治疗后，两组之间SDS评分〔SMD=－1.32，95%CI(－1.74，－0.90)，P＜0.00001〕和SAS评分〔SMD=－1.06，95%CI(－1.62，－0.50)，P=0.0002〕差异均有统计学意义。此外，治疗后两组之间空腹血糖〔SMD=－1.18，95%CI(－1.56，－0.81)，P＜0.00001〕、餐后2 h血糖〔SMD=－0.62，95%CI(－0.74，－0.50)，P＜0.00001〕及糖化血红蛋白水平〔SMD= －1.35，95%CI(－2.02，－0.68)，P＜0.0001〕差异亦有统计学意义，而治疗前差异无统计学意义 (P＞0.05)。结论 现有证据表明，心理干预可有效地改善糖尿病患者的抑郁和焦虑症状，并可较好地控制血糖水平，显著降低空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白水平。由于纳入研究质量及数量有限，本研究结论尚需大样本高质量临床研究进行证实。

心理干预;糖尿病;焦虑;抑郁;临床对照研究;Meta分析

糖尿病可引发多种心理疾病，心理疾病又可影响糖尿病的代谢控制，故心理学家认为在药物治疗的同时，心理干预对于糖尿病患者改善心理状态及血糖控制具有重要意义［1］。然而，心理干预对糖尿病患者焦虑抑郁症状及血糖控制的影响如何尚存争议。本研究旨在运用偱证医学Meta分析方法，全面收集有关临床对照试验，以探讨心理干预对糖尿病患者焦虑抑郁症状及血糖控制情况的影响，以期为临床治疗糖尿病提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索万方、维普、CNKI及中国生物医学 (CBM)等中文数据库，检索年限从建库至2012年2月;手工检索相关中文期刊、会议论文、学位论文等，并检索纳入文献的参考文献以获取补充资料。由两位研究者分别独立筛选文献并提取数据。文献检索采用自由词+主题词方式检索，中文检索词包括:糖尿病、心理干预、抑郁症状、血糖控制、临床对照试验等。

1.2 纳入与排除标准 文献纳入标准:(1)研究类型:心理干预对糖尿病患者焦虑抑郁症状及血糖控制影响的临床对照试验;(2)研究对象:所有入组患者均临床诊断为糖尿病;(3)研究样本量:纳入研究样本量大于15例;(4)数据完整性:纳入文献均提供完整的病例资料、血糖水平、焦虑症状评分、抑郁症状评分及改善率等数据。文献排除标准:(1)病例报告、文摘、综述、讲座、述评等;(2)入组患者无明确临床诊断;(3)纳入文献样本量小于15例;(4)数据资料有误或数据不完整无法提取相关数据资料;(5)重复发表的文献。

1.3 数据提取与质量评价 由两位研究者分别独立提取文献信息，其中包括研究作者、发表时间、病例数、平均年龄、性别比例、诊断标准、干预措施、血糖水平、焦虑症状评分、抑郁症状评分及改善率等。如存在争议，通过与第三方讨论解决分歧。纳入研究的方法学质量评价由两位研究者独立完成，方法学质量评价根据本研究内容设计，对每个研究的质量评价涉及以下10项:(1)随机分组方法;(2)分配隐藏情况;(3)是否采用盲法;(4)是否描述退出及失访;(5)诊断明确与否;(6)病例数是否大于30例;(7)组间基线特征是否相似;(8)是否详细描述心理干预措施;(9)数据完整无缺陷;(10)讨论中提及设计局限性与否。每项1分，最高10分，8～10分为高质量研究 (A级)，6～7分为中等质量研究 (B级)，6分以下为低质量研究 (C级)。

1.4 统计学方法 Meta分析采用Collaboration协作网提供的RevMan 5.1.6和Stata 12.0软件进行。采用SMD或OR及其95%CI评价［2］。各研究间的异质性采用 χ2和 I2检验评价［3］。当研究间存在异质性时 (P＜0.1)，采用 DerSimonian and Laird所提出的随机效应模型分析［4］。发表偏移采用漏斗图进行评价。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征 通过全面检索相关文献，最初检索到61篇潜在研究，严格根据纳入和排除标准筛选，最终有25篇［5－29］临床对照试验符合纳入标准进入本系统评价，包括2 417例糖尿病患者，其中心理干预组1 239例，对照组1 178例。纳入研究的基线特征和质量评价见表1。文献筛选过程见图1。

表1 纳入研究的基线特征Table 1 Baseline characteristics of included studies in meta－analysis

2.2 两组差异 Meta分析结果表明:治疗前，心理干预组与对照组患者抑郁自评量表 (SDS)评分和焦虑自评量表(SAS)评分差异均无统计学意义 (P＞0.05);治疗后，心理干预组患者SDS评分和SAS评分低于对照组患者，两组之间差异有统计学意义 (P＜0.01)。此外，治疗前两组之间空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平差异亦均无统计学意义 (P＞0.06);治疗后，两组之间空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平差异亦有统计学意义 (P＜0.01)。见表2。

表2 两组间各评价指标差异Table 2 Differences of negative emotion and blood glucose control between two groups

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flowchart showing study selection procedure

2.3 发表偏移评价 发表偏移采用Begger's漏斗图和Egger's线性回归分析进行评价。Egger's线性回归分析即用于评价漏斗图对称性，其结果提示本系统评价无明显发表偏移 (P＜0.05)。纳入研究的发表偏移评价见表3。

表3 纳入文献发表偏移评价Table 3 Publication bias of the literatures

3 讨论

临床上糖尿病是一种常见的心身疾病，它的发生、发展、转归不仅与各种生物因素有关，还与社会心理因素有关;心理因素在糖尿病发生、发展、治疗、康复的过程中起重要作用。糖尿病患者常合并焦虑、抑郁等不良情绪，其发生率明显高于普通人群。糖尿病合并心理不良情绪可能与以下因素有关:(1)糖尿病病程长，反复发作，病情逐渐加重，合并症和并发症随之增多，需要长期服药，长期控制饮食;(2)患病后出现社会角色的变化，甚至受到家庭和社会成员的厌烦，患者有无用的感觉;(3)患者对疾病缺乏正确的认识，认为无法治愈，因而对前途失去信心，导致焦虑或抑郁情绪出现。相关研究显示，负性情绪使糖尿病患者处于应激状态而使一系列升糖激素(如皮质醇、生长激素)分泌增加;或导致胰岛素敏感性减弱，诱发胰岛素抵抗，从而导致血糖控制不良。因此，建议对糖尿病患者进行常规心理护理干预，发现潜在的心理问题，避免抑郁、焦虑情绪的出现;对糖尿病合并抑郁情绪的患者需进行及时有效的护理干预，正确评估患者的抑郁程度及其影响因素，以改善其焦虑、抑郁心理，使血糖易于控制，减少住院时间及医疗费用，减轻各种压力，减少负性事件的刺激，形成良性循环，提高糖尿病患者的生活质量。

本研究采用系统评价Meta分析的方法，全面收集了有关心理干预对糖尿病患者焦虑抑郁症状及血糖控制影响的临床对照试验，最终有25篇临床对照试验进入本系统评价。Meta分析结果表明:与对照组相比，治疗后心理干预组患者SDS评分和SAS评分明显降低，提示心理干预可显著改善糖尿病患者不良心理情绪。此外，心理干预组患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平亦明显低于对照组患者，也提示心理干预可使糖尿病患者血糖水平得到更好的控制。侯庆［30］研究表明，交感神经兴奋者易出现情绪紧张，而交感神经抑制者易出现情绪低落，从而引起的糖皮质激素增加，导致血糖水平的升高。王湘等［31］研究证实，社会心理因素能够影响糖尿病患者的血糖控制。Sugimori等［32］研究进一步证实，心理社会因素在糖尿病的发生、发展中起重要作用，尤其是不良情绪和焦虑、抑郁对糖尿病的代谢控制及病情转归有消极影响。上述研究结果与本Meta分析结果相一致，进一步证实结果的真实可信。本研究纳入和排除标准严格，文献收集较全面，结果可信度高，但本研究也存在以下局限性:(1)纳入研究质量不均且数量有限;(2)纳入研究仅限于中文文献，可能导致语言偏倚;(3)纳入研究观察的评价指标未包括血糖控制率、不良反应发生情况等重要指标，导致患者最关心的指标缺失，从而降低了本系统评价的临床应用价值。

通过对纳入研究的综合分析，我们得到以下初步结论:心理干预可有效地改善糖尿病患者的抑郁和焦虑症状，并可较好地控制血糖水平，显著降低空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平。由于纳入研究方法学质量不均，及研究间诊断标准、评价方法、失访描述等方面存在的差异，这一结论尚需更多设计严格的高质量临床研究加以证实。

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Effect of Psychological Intervention on Depression Symptoms and Blood Glucose Level of Patients with Diabetes Mellitus in China:A Meta－analysis

FU Ming－mei，DONG Ya－juan.Department of Endocrinology，the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110032，China

ObjectiveTo investigate the effect of psychological intervention on depression symptoms and blood glucose level of patients with diabetes mellitus using meta － analysis.MethodsWan Fang，CNKI，VIP and CBM databases were searched for clinical controlled trials on effect of psychological intervention on depression symptoms and blood glucose level of patients with diabetes mellitus.Data were analyzed with RevMan 5.1.6 and Stata 12.0 softwares.Resultswere described as standardized mean difference or odds ratio with 95%confidence intervals.ResultsA total of 25 clinical controlled trials involving 2 417 diabetes mellitus patients(1 239 in intervention group and 1 178 in control group)were included in this systematic review.Meta－analysis showed that significant difference of self－rating depression scale and self－rating anxiety scale scores between the two groups appeared after the intervention(P ＜0.05).Fasting plasma glucose，postprandial glucose，and HbA1calso became significantly different between the two groups after the intervention(P＜0.05).ConclusionThe present data suggest that psychological intervention may improve depression symptoms and have good blood glucose control for patients with diabetes mellitus.Further well－designed randomized controlled trials with large sample size are needed to confirm current conclusions.

Psychological intervention;Diabetes mellitus;Anxiety;Depression;Clinical controlled trials;Metaanalysis

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2013.02.025

110032辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第四医院内分泌科

付明媚，110032辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第四医院内分泌科;E－mail:cmu4h_fmm@126.com

2012－10－03;

2012－12－01)

(本文编辑:邢煜)