社区卫生服务拓展健康管理功能的可行性研究

李君荣，马 方，李孝叶

社区卫生服务拓展健康管理功能的可行性研究

李君荣，马 方，李孝叶

本文在借鉴国外成功经验的基础上，分析我国现行健康管理模式运营中存在的问题，结合我国社区卫生服务发展健康管理的优势，提出了社区卫生服务拓展健康管理功能的模式及发展建议。充分发挥全科医生在健康管理中的作用，在社区卫生服务机构拓展健康管理功能完全可行。

社区卫生服务;健康管理;可行性

随着社会经济的发展和城市居民生活水平的提高，针对人口老龄化、医疗费用居高不下、慢性病增多等一系列医学难题，开展社区卫生服务、寻找适当的社区卫生服务模式是新时期全球卫生体制改革的必然趋势［1］。大多数西方国家将社区卫生服务和全科医疗放在了发展医疗卫生事业的重要位置上，从医院到社区的转变越来越多，这使得全科医生也极为抢手［2］。在当今未富先老的大背景下，我国全科医学的发展现状并不令人满意，全科医生的职责和优越性也并未完全体现出来。人们必须重新认识全科医生及其功能定位，将健康管理引入到社区卫生服务发展战略中来，这对缓解我国卫生费用不断上涨、更好地满足人民群众日益增长的不同层次的健康需求具有重要的意义。

1 健康管理的界定与现状

1.1 健康管理的界定 健康管理是以现代健康概念为核心，适应新的医学模式转变，弘扬“治未病”的传统思想，运用管理学的理论与方法，通过对个体或群体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现以促进健康为目标的全人全程全方位的医学服务过程［3］。在健康管理的实施过程中，前提是健康体检，手段是健康评估，关键是健康干预，目的则是健康促进。

1.2 国内健康管理现状 我国健康管理经历近十年的发展，状况并不令人满意，不存在真正意义上的健康管理。虽然目前有四五千家健康管理机构［3］，但绝大多数健康管理机构都是企业举办，自身并不拥有医疗资源，且大部分都是为高收入人群而设立，不符合我国的具体国情。另外在健康管理的实施过程中，很多都是通过健康知识讲座的形式推销保健产品，这将不利于我国健康管理事业的良性发展。

1.3 国外健康管理现状 国外的健康管理相对我国来说发展较早，且形成了较为成熟的一套体系。例如美国实行的健康管理是人人参与覆盖面极广的管理式医疗，它通过与医疗保险机构合作来确保健康管理资金的来源。德国则是将预防医疗与健康医疗保险相结合，医疗保障没有费用限制，除了支付疾病与医疗康复外，还提供预防保健和健康促进等预防性服务［4］。芬兰健康管理模式则是发挥社区卫生服务组织的预防功能，通过改变人群的生活习惯，从根源上降低疾病危险因素的发生。通过1972—1997年25年的预防干预措施，芬兰北卡省的男性吸烟率、血清胆固醇平均水平和血压平均水平分别从1972年的52%、6.9 mmol/L、149/92 mm Hg下降到1997年的31%、5.7 mmol/L、140/88 mm Hg［5］。

2 开展健康管理的意义

2.1 有效实践三级预防 三级预防是一项以促进健康、保护健康、恢复健康为目的的公共卫生策略与措施。它所倡导的无病防病、病初防重和病后防残的观念与健康管理理念是相一致的。在实施健康管理过程中，是以不同健康状况的人群为对象，通过合理的干预手段来延缓、阻止各种疾病的发生，将有效地实践三级预防。对于二、三级预防的生活方式管理比无病人群的预防效果更明显［6］，且健康管理的功能在慢性病的二、三级预防中比在一级预防中能有更好的体现［7］。

2.2 有效应对人口老龄化进程的加快 在2010年全国第六次人口普查中，60岁及以上人口占13.26%，65岁及以上人口占8.87%，标志着我国已经全面进入老龄化阶段。由于一些老年病存在患病率高且治愈率低的特点，应以预防干预为主。对老年人进行有针对性的、有计划的健康管理，普及老年人的健康知识，使他们养成健康的生活方式，这样能够从根本上预防、控制老年性疾病，提高老年人的生活质量，使我国更加从容地应对“未富先老”这一局面。

2.3 有效应对疾病谱和死因谱的改变 据一项调查显示，即使在中低收入国家，疾病谱和死亡谱也发生很大的变化，心血管疾病、癌症和呼吸系统疾病分别占据了死亡谱的33%、12%和8%［8］，这种情况在我国更加明显。而慢性病及一些非传染性疾病有病程长、治愈率低、复发率高等一系列特点，可以对其进行有效的预防干预。健康管理人员可以根据慢性病的主要特点，最大限度地减少疾病造成的危害。

2.4 有效降低医疗费用 如果在医疗费用不断上涨的同时，只关注疾病人群，仅在“诊断和治疗”系统上进行投资，忽视各种健康危险因素对现有80%健康人口的损害，患病的人群将不断扩大，而现有的医疗系统也将不堪重负［9］。据2005年世界卫生组织的报告，2005—2015年慢性病将给我国带来至少5 580亿美元的损失。通过健康管理，居民可通过健康咨询、健康体检、健康干预等一系列措施，改变原有的事后干预体制，达到疾病的事前干预效果，这是缓解人民群众“看病贵、看病难”和控制医疗费用的有效办法和根本举措。

3 社区卫生服务发展健康管理的优势

3.1 政策支持 2010年8月在北京召开的“全国社区卫生服务经验交流会”上，代表们提到最多的问题就是“提升社区卫生服务能力”［10］，这标志着我国社区卫生服务已经进入了一个新的发展阶段。在2012年2月召开的国务院常务会议中，提出了在“十二五”期间，为基层医疗卫生机构培养15万名以上的全科医生，为社区卫生服务发展健康管理提供了更多的人力资源保障。

3.2 公益性 社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以赢利为目的，全科医生提供的医疗、预防、保健、健康教育等“六位一体”的专业服务，使全科医生更容易与居民建立长期的合作互动关系，更容易取得居民信任，这正是其发展健康管理的优势所在。

3.3 可及性好 社区卫生服务机构一般都设在居民生活区，且提供持续性服务，居民可以随时得到快速的帮助。而健康管理实施过程的连续性、长期性等一系列特点，也适合把社区卫生服务机构作为其稳步发展的平台。社区卫生服务机构中全科医生对于自己社区里的居民比较熟悉，同时居民对自己的医生也同样熟悉，并乐意提供自己的健康信息，这样对于社区卫生服务机构实施健康管理带来了极大的便利。另外，社区卫生服务机构提供的是基本的医疗服务，在价格上也较二、三级医院低。因此，在地域、时间、医患关系及费用等方面，社区卫生服务机构都有着得天独厚的优势。

3.4 人员、技术、设备已较为完备 随着社区卫生服务中心标准化建设的推行，社区卫生服务中心的业务用房面积、床位设置数、仪器设备及人员配备数量总体上已达到国家的标准要求，初步具备了提供连续性、综合性服务的能力，还有全科团队协同工作等方面的优势［11］。这些都表明社区卫生服务机构在人员、设备、技术方面已经都初步达到了发展健康管理的要求。

3.5 多元化服务 社区卫生服务机构在服务方式上，除了一般的门诊外，还有家庭病床和一系列出诊服务，通过这些丰富的服务内容和灵活的服务方式，以及在和居民的交流中，更容易了解关于居民对卫生服务的需求，同时可以调整自己的服务模式，能够最大限度地满足社区居民的需求［11］。

4 社区卫生服务拓展健康管理功能的发展建议

4.1 拓展社区卫生服务功能，加强健康管理建设 据卫生部财务年报数据显示，截至2010年底，社区卫生服务机构长期负债累计达3.5亿元［12］，大大影响了社区卫生服务机构的良性发展。对此政府应加强对社区卫生服务机构的资金投入，卫生事业主管部门也应改进目前依据辖区面积或人头拨款的方式，实行按“六位一体”功能分类拨款，同时将健康管理纳入社区卫生服务主体功能之中，增加健康管理专项拨款。相关部门应对社区卫生服务机构电子健康档案建档及利用率、居民健康知识知晓率和卫生服务利用率等进行考核，以便确定第二年的拨款情况。如果全科医生重视健康管理，居民少生病甚至不生病，就使得拨款结余较多，这样不仅能提高全科医生的工作热情，更能使社区健康管理得到有效发展，同时有利于促进我国公共卫生体系由医疗保障向健康保障的转变。

4.2 加强宣传教育，转变居民观念 依据知信行 (KAP)原则，只有全面掌握知、信、行转变的复杂过程，才能及时、有效地减弱不利影响［13］。居民接受健康管理理念并为之付出行动的模型见图1，当居民认识到健康管理的可行性和重要性时，他们的态度就会发生某些改变，而态度发生转变后，相应的行为也就会发生。在这种模型中，健康管理的宣传就显得尤为重要。

国外研究经验表明，一个全科医生鼓励自己的患者戒烟，比在20年后给他们治疗癌症更加重要［14］。对社区居民进行健康问卷调查，不仅能帮助全科医生了解自己辖区居民的健康状况，而且在调查的过程中普及了健康知识。参加过问卷调查的居民自我健康意识会增加，对自身心理健康情况、潜在健康危险因素的重视程度也会有所提高。

4.3 畅通全科医生兼备健康管理师的渠道 全科医学是一门综合生物医学、行为科学及社会科学的特殊医疗专科，而健康管理人才正是需要这些知识技能。但由于全科医生的工资水平低，提升机会少，使得他们很多从社区卫生服务等一些初级卫生保健机构流向了较大型的医院和机构［15］，这样就造成了本来不多的健康管理人才的流失。政府要加大对社区医务人员的资金支持力度，从管理上进行绩效考核等一系列激励政策，以稳定人才队伍。例如借鉴印度的乡村医生保障制度，为全科医生提供住房补贴。另外，全科医生应该从传统的治疗疾病的单一“医生”转变为管理疾病、预防疾病、提供健康咨询和健康教育等多角色为一体的“健康管理者”［16］。在全科医生教学中，增加健康管理等方面知识的培训，尤其是在健康管理电子档案建立及使用方面，充分发挥社区健康管理的桥梁作用(见图2)。建立健康管理电子档案，使“死档”变“活档”，成为医院、社区卫生服务机构和居民有效沟通的桥梁，完善全科医生健康管理知识储备的同时，拓展社区卫生服务“六位一体”功能。

图1 健康管理理念接受模型Figure 1 The acceptation mode of health management

图2 社区健康管理的桥梁作用Figure 2 The bright role of community health management

4.4 完善医保政策，扩大健康管理覆盖面 在我国职工医疗保险中，很少一部分将社区卫生服务纳入其中。而且社区卫生服务机构与大中型医院的报销比例仅有5%的差别，导致自付数额差别不明显，患者当然首选规模大、级别高、医疗服务好的大医院［11］。对此，可以适当降低参保人员在社区卫生服务机构就医时的个人支付比例。如镇江社会医疗保险，定点社区卫生服务机构的门诊费用中个人自付比例仅为10%，与三级医院50%相比低了40%。另外，积极探索将疾病预防、健康管理等项目纳入到我国三大医疗保险范围内，政府还应实施对健康保险的倾斜措施，不仅仅在疾病发生后给予补偿，而要在整个健康管理的全过程中体现效益，以适应我国医疗保障向健康保障的转变。

1 闫婧，黄国伟，张竞超，等.国外社区卫生服务体系研究及启示［J］.中国全科医学，2010，13(9):2853.

2 Hunter DJ，Brown J.A review of health management research ［J］.European Journal of Public Health，2007，17(Supp1):33-37.

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4 符美玲，冯泽永，陈少春.发达国家健康管理经验对我们的启示［J］.中国卫生事业管理，2011，31(3):233-235.

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6 Gerdi Weidner.Sustainability in medicine:A case for the prevention of chronic non-communicable diseases ［J］ .Environmentalist，2012，32(3):353-359.

7 Sonja Modin，Lena Törnkvist，Anna-Karin Furhoff，et al.Family physicians'experience when district nurses in home care-based medical treatment.A grounded theory study ［J］ .BMC Family Practice，2010，11:82-95.

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13 李君荣，唐才昌，陆召军.健康教育与健康促进教程［M］.南京:东南大学出版社，2004:21-22.

14 Lynne Walker.Practice nurses working smartor in general practice ［J］.Australian Family Physician，2006，35(1/2):20-22.

15 Meng Qingyue，Yuan Jing，Jing Limei，et al.Mobility of primary health care workers in China ［J］ .Human Resources for Health，2009，7:24.

16 卜保鹏，黎采青，顾庆焕，等.社区健康管理的模式探讨［J］.中国全科医学，2011，14(7):2192-2194.

Feasibility on Broadening Health Management Function in Community Health Services

LI Jun-rong，MA Fang，LI Xiao-ye.School of Management，Jiangsu University，Zhenjiang 212013，China

By drawing on the foreign successful experience and analyzing the existing problems in the operation of the current health management，this paper proposes the mode and suggestion of broadening health management function in community health services based on the advantages of developing community health management in China.The role of general practitioners in health management should be brought into full play and it is totally feasible to broaden health management function in community health service in China.

Community health services;Health management;Feasibility

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.02.006

212013江苏省镇江市，江苏大学管理学院社会医学与卫生事业管理系

李君荣，212013江苏省镇江市，江苏大学管理学院社会医学与卫生事业管理系;E-mail:jrli@ujs.edu.cn

2012-10-20;

2013-01-05)

(本文编辑:闫行敏)