急性卒中并发应激性溃疡高危因素调查分析

张 肃

（南京市江宁区百家湖社区卫生服务中心楚襄苑服务站，南京 211100）

应激性溃疡（SU）亦称急性胃黏膜病变（AGMD），多伴有出血症状，是急性卒中患者常见严重并发症，直接影响卒中患者的预后，及时诊断和有效防治应激性溃疡对降低卒中患者病死率具有重要的临床意义。 已经肯定抑酸剂在急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）治疗中具有可靠的止血作用[1]，是否可以将抑酸剂作为急性卒中患者常规治疗以预防应激性溃疡的发生仍存在较大争议，如果对每例急性卒中患者都进行预防性用药，显然缺乏科学依据，且造成不必要的浪费。 笔者对江苏省人民医院收治的126 例急性卒中并发应激性溃疡患者的临床资料进行回顾性调查分析，探讨急性卒中患者发生应激性溃疡的危险因素，为今后临床预防提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

收集江苏省人民医院神经内科2003 年7 月至2008 年6 月收治的2 200 例急性卒中住院手术患者的临床资料。

1.2 调查方法

所有纳入研究的急性卒中患者均须经颅脑CT或MRI 确诊；应激性溃疡的诊断标准参照急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）［1］标准，除外有血液疾病、消化道炎症和消化道溃疡病史及药物刺激因素引起的上消化道出血患者。 根据华山医院神经外科多年来临床工作所总结出的经验及结合文献中关于应激性溃疡的相关危险因子的分析［2-3］，建立《急性卒中应激性溃疡的高危因素调查量表》，量表内容包括：患者年龄、性别、疾病性质、病变部位、患者肝肾功能及凝血功能评价、阿司匹林使用情况、急性卒中患者格拉斯哥昏迷评分(GCS 评分)、消化道出血出现时间、出血持续时间、急性卒中预防性用药情况、出血后的治疗方法、急性卒中并发症的情况等。

1.3 统计学方法

将量表内的各项结果运用SPSS15.0 统计软件进行χ2检验，得出高危因素，进一步运用Logistic 回归分析法进行多因素分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

2 200 例急性卒中患者，排除因各种原因未能行颅脑影像学检查的病例170 例，共根据病历建立有效调查表2 030 例，其中并发应激性溃疡患者126例，占6.21%。

126 例急性卒中并发应激性溃疡患者，男74例，女52 例，年龄38～94 岁，平均68 岁。 其中出现消化道症状如上腹部不适、隐痛烧灼感、呃逆、食欲减退、上腹部压痛以及腹胀、恶心呕吐的患者76例，占60.32%；出现消化道出血如柏油便、呕少量血或胃管内抽出咖啡样胃液的患者81 例，占64.28%；大量呕血或便新鲜血的患者37 例，占29.37%；消化道大出血伴有血压下降及贫血的患者23 例，占18.25%。 45 例经急诊胃镜检查，镜下可见胃黏膜斑片状糜烂性出血或胃体、胃窦部、十二指肠球部有大小不等的浅表溃疡出血，活检为炎症变化，黏膜糜烂坏死和上皮脱落。卒中后出血时间：＜1 d 27 例，1～3 d 23 例，＞3～5 d 24 例，＞5～12 d 28 例，＞12～30 d 24 例。

2.2 临床参数与应激性溃疡的关系

2 030 例急性卒中患者各临床参数与并发应激性溃疡的关系见表1。 表1 结果显示：患者的性别、年龄、GCS 评分、病变性质、病变部位及小剂量阿司匹林预防用药与急性卒中患者并发应激性溃疡有关。

表1 2 030 例急性卒中患者各临床参数与并发应激性溃疡的关系

2.3 危险因素Logistic 回归分析

对急性卒中患者并发应激性溃疡的各危险因素进行Logistic 回归分析，结果显示，急性卒中患者并发应激性溃疡的高危因素为：男性、年龄﹥60 岁、病变性质为脑出血、 病变位于脑干或小脑、GCS 评分< 10 分及预防应用小剂量阿司匹林，见表2 。

表2 急性脑卒中并发应激性溃疡各危险因素Logistic 回归分析

3 讨论

急性卒中并发应激性溃疡是常见而严重的并发症，有时会出现大的或反复的难以控制的出血，迅速导致循环衰竭，加剧脑部症状，形成恶性循环。 在外界非特异性的突发性强烈刺激作用下，机体各系统在功能上和结构上发生剧烈反应，并牵涉到神经、内分泌、体液乃至炎性介质和细胞因子的急剧改变，因而称为应激性溃疡。 胃是应激状态下最为敏感的器官之一，在强烈的刺激作用下，中枢神经系统兴奋性增高，通过神经内分泌途径严重影响胃酸分泌和胃动力学，加上休克、低血压引起的胃黏膜局部缺血、缺氧，极易造成胃黏膜屏障严重损伤；继而胃黏膜局部发生H+逆行扩散，大量代谢产物产生以及炎性介质失控，更进一步加重胃黏膜损害，使胃黏膜的微循环完全停滞，进而发生坏死、糜烂、急性溃疡。对某些危重患者来说，甚至可以认为胃应激性溃疡实际上是多器官功能障碍综合征在胃的表现。

急性卒中并发应激性溃疡的发病机制目前尚未完全明确，但越来越多的研究表明它是由多种因素综合引起的［3］。 本调查结果显示急性卒中出现应激性溃疡的高危因素包括：1）年龄> 60 岁。 随年龄增长，老年人常伴有慢性胃炎，且胃黏膜动脉多有硬化，使胃黏膜经常处于缺血状态，分泌黏液及上皮更新能力减低，所以也更易发生卒中后应激性溃疡。2）男性。 一般情况下男性患者往往有吸烟、饮酒等不良嗜好，这些不良嗜好常对胃肠道产生不良刺激，使胃肠道黏膜屏障作用削弱，因而患者一旦受到手术、创伤等应激事件，胃黏膜更易受胃酸自身消化，形成溃疡。 3）GCS 评分＜10 分。 GCS 评分是目前公认的判断急性卒中意识障碍严重程度的标准，也是评价预后的指标。 本次调查显示GCS＜10 分时发生应激性溃疡的风险（OR 值）达到9.43，是所有因素中最高危的。 这提示对于急性卒中意识障碍严重的患者应该高度警惕应激性溃疡的发生，严密观察及早治疗，对于GCS＜10 分的患者，主张早期予以抑酸剂预防。4）病变位于脑干、小脑及病变性质为脑出血。由于应激性溃疡的发病与下丘脑的副交感中枢、脑干传导束、第四脑室、迷走神经核之间的联系改变有关，这一通路上任何部位病损都将扰乱正常的抑制机制，导致副交感神经受到无遏制的刺激，其结果是泌酸异常增加，胃黏膜损伤，从而引发患者的胃十二指肠溃疡［4］。 5）病前曾使用小剂量阿司匹林预防用药。 小剂量阿司匹林在老年患者中作为心脑血管病变的预防使用十分普遍，它会导致胃黏膜前列腺素的合成减少，从而削弱胃黏膜屏障作用。 小剂量阿司匹林致胃、十二指肠黏膜损害，主要是影响了黏膜的防御因子， 包括： ①通过抑制环氧化（COX-1） 活性， 减少胃肠黏膜中前列腺素合成，影响黏膜细胞分泌黏蛋白和表面磷脂，削弱了胃黏膜屏障，同时抑制胃、十二指肠上皮碳酸盐的分泌，减弱了上皮的修复和更新；②脂溶性的阿司匹林能穿透胃黏膜上皮细胞膜，破坏黏膜屏障，产生直接损伤；③阿司匹林抑制血小板环氧化酶的活性，减少血栓素A2 合成，降低血小板的聚集能力，可能诱发消化道出血；④黏膜中性粒细胞浸润，生长因子减少，黏液生成减少及黏膜上皮再生减少等［5］。

因此要预防应激性溃疡的发生，必须中和胃酸和（或）抑制胃酸分泌，使胃液达到pH 4.0 以上［1］。在临床实践中，对应激性溃疡的高危患者，常使用制酸剂（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）、抗酸药或胃黏膜保护剂（如硫糖铝），以防止或减少胃液H+反弥散至胃黏膜而引起糜烂或溃疡［4，6］。但应注意的是应激性溃疡的预防仅适宜于高危人群，而并非所有的急性卒中患者［7］，急性卒中患者急性期需要卧床治疗，随意识障碍程度加重，咳嗽反射减弱，发生胃食管返流吸入性肺炎的风险也增加，而长期抑酸剂的使用可降低胃黏膜酸性环境，增加细菌定植风险，有可能增加院内获得性肺炎的发生［8-9］。 从本调查来看，大多数（58.73%，71/126）应激性溃疡发生在急性卒中5 d 内，因而在抑酸剂预防使用的时间上以不超过1 周为宜。

［1］中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）［J］.中华内科杂志，2005，44（1）：73-76.

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