右美托咪定在全身麻醉鼻内镜手术中的应用

柳 欢，李 鹏

（萍乡市湘雅萍矿合作医院麻醉科，江西 萍乡 337000）

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，其药理学显示有明显的抗交感、降血压及减慢心率的作用，同时还具有镇静、镇痛、抗应激反应、止涎、利尿、防止术后寒战及躁动等作用，并能减少术中麻醉药、镇痛药的药量，对呼吸中枢无抑制作用［1-3］。 笔者利用右美托咪定独特的药理学作用，将其用于全身麻醉鼻内镜手术中行控制性低血压，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2013 年3—8 月在萍乡市湘雅萍矿合作医院择期行全身麻醉鼻内镜手术的患者60 例，男51 例，女9 例，年龄25～38 岁，平均（30±7）岁，ASAⅠ—Ⅱ级，病程0.5～3.0 年。 其中慢性鼻窦炎34 例，鼻息肉26 例。 无高血压病史，肝、肾功能无明显异常。 本研究已经本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。 将60 例患者按随机数字表法分为右美托咪定组和硝酸甘油组，每组30 例。 2组患者在性别、年龄、ASA 分级及病程等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

2组患者入室后建立静脉通道，输注平衡液8～10 mL·kg-1，监测HR、RR、SpO2、MAP 及PETCO2，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管。 麻醉诱导：咪达唑仑0.04 mg·kg-1、异丙酚2 mg·kg-1、芬太尼3 μg·kg-1及罗库溴铵0.6 mg·kg-1静脉注射。 麻醉诱导后进行气管插管机械通气，VT 8～10 mL·kg-1，RR 10～12次·min-1，吸气相时间∶呼气相时间（I∶E）=1∶2，维持PETCO2为4.67～6.00 kPa。术中吸入1.2 MAC 七氟醚和泵注七氟醚0.1 μg·kg-1·min-1，瑞芬太尼维持麻醉。 右美托咪定组麻醉诱导前5 min 开始泵注复合右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：13070334）1 μg·kg-1，15 min 泵注完毕，继续以0.5 μg·kg-1·h-1泵注维持，根据MAP 调整速度。 硝酸甘油组麻醉诱导后给予硝酸甘油（山西康宝生物制品股份有限公司， 批号20130116）2～5 μg·kg-1·min-1行控制性降压。 2组均维持MAP 为8.00～8.33 kPa，下降幅度在基础状态的30%左右。 术毕待患者自然苏醒、自主呼吸和潮气量恢复正常后拔除气管导管。

1.3 观察项目

观察记录麻醉诱导前5 min（T0）、手术开始后30 min（T1）及拔管即刻（T2）的HR、MAP、降压达标时间、手术时间、降压持续时间、拔管时间、出血量及尿量的变化。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组一般情况的比较

2组患者年龄、性别、体质量、手术时间及控制降压持续时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 患者一般情况比较

2.2 2组各时间点血流动力学变化的比较

2组患者T0的MAP、HR 比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。 硝酸甘油组T1、T2的HR 及T2的MAP明显高于右美托咪定组（均P＜0.05）。 见表2。

表2 2组患者术中各时点MAP、HR 变化的比较

2.3 2组患者降压达标时间、拔管时间、出血量及尿量的比较

右美托咪定组降压达标时间及拔管时间长于硝酸甘油组、出血量少于硝酸甘油组、尿量多于硝酸甘油组（均P＜0.05）。见表3。2组患者均无术中知晓、呼吸抑制等麻醉并发症发生。

表3 2组患者降压达标时间、拔管时间、出血量及尿量的比较

3 讨论

慢性鼻窦炎、鼻息肉手术目前越来越多的采用鼻内镜手术，但由于鼻腔黏膜血供丰富，术中出血多，不仅影响手术视野清晰度、延长手术时间，严重的可危及患者的生命。 因此，鼻内镜手术中通常采用控制性降压麻醉，使手术安全无痛、术野清晰及出血少，有利于手术操作，提高手术精确性，被越来越多的手术医师及广大患者所接受。

实施控制性降压，临床上通常采用血管扩张药硝酸甘油及短效的β 受体阻滞剂等药物。 硝酸甘油为硝酸盐类药物，具有快速耐受性和氰化物中毒的风险，扩张血管并且增快心率。 有研究［4-5］报道指出，应用此类药物进行中等程度的降压并不能比正常血压更好地改善术中的出血情况，甚至应用血管扩张药控制性降压可能会加重术中出血，影响手术视野。

理想的控制性降压药物应当给药方便、药效确切、起效与恢复快、无毒性作用、快速耐受性、无反射性心动过速或高血压反跳，对器官的血流量和血流动力学影响小［6］。有报道指出，术中心率的减慢与术中出血的改善有明显的关系［5，7-9］，α2肾上腺素受体激动剂右美托咪定具有降压、镇静、镇痛、抗焦虑及减慢心率的作用，其半衰期约6 min，消除半衰期约2 h，由于其独特的药理学特性，越来越多的用于术中控制性降压。

本研究结果显示：在七氟醚复合瑞芬太尼麻醉下，右美托咪定组与硝酸甘油组均能维持患者的MAP在目标范围。 但右美托咪定组同时能降低血压和心率，减少了心输出量和鼻黏膜的血流量，使鼻腔局部黏膜血管处于“低血压-低灌流”的状态，从而术中出血量更少；停止降压后心率和血压反跳明显减少，保持了血流动力学的平稳性；尿量增多，提示肾灌注更好，降压更安全。 由于右美托咪定具有镇静、镇痛、抗应激反应作用，所以拔管时心率及血压波动较硝酸甘油组小。 笔者认为，在全身麻醉鼻内镜手术中应用右美托咪定行控制性低血压不良反应小，安全可行。

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