ICU医院感染目标性监测分析

潘杰 赵亚平

医院感染是全球关注的话题，随着侵入性操作普及，医院感染也随之增加。ICU收治危急重症患者，是医院感染高发和感染控制的重点部门，做好医院感染监测是加强医院感染控制措施的重要手段[1]。2010年6月医院启用现代化门诊病房综合大楼，ICU也从5张床增加至16张床，对ICU质量管理与感染控制提出了更高要求，为全面掌握ICU患者医院感染发生情况，提高患者抢救成功率，2011年1月起开展ICU医院感染目标性监测工作，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月-2012年12月入住ICU患者463例中发生医院感染55例，其中男32例，女23例，66~89岁者45例，41~65岁者6例，90岁以上者4例。

1.2 调查方法 采用目标性监测方法，按照卫生部《医院感染监测规范》附录D重症监护病房医院感染监测相关要求[2]，由感染控制专职人员每天到ICU进行主动监测，查看病程记录、护理记录单、体温单、侵入性操作、各种辅助检查结果等，结合患者临床症状和体征，判断是否为医院感染，监督、指导医护人员及时完成准确填写、评估监测表，每季度统计、分析及反馈各项监测指标。

1.3 诊断标准 按照卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准（试行）》[3]进行诊断。

2 结果

2.1 医院感染发生率 463例监测患者中，发生医院感染55例，共58例次，医院感染率11.88%，例次感染率12.53%；患者总住院日数5668 d，患者日感染率9.70‰，例次日感染率10.23‰；患者平均病情严重程度3.74，调整日感染人次率2.59‰，调整日感染例次率2.74‰。

2.2 医院感染部位分布 医院感染部位具体如下：下呼吸道感染20例次，占34.48%；泌尿道感染31例次，占53.45%；血液感染6例次，占10.35%，其他感染1例次，占1.72%。由此可得医院感染部位以泌尿道感染为主，其次为下呼吸道感染。

2.3 各器械使用及相关感染情况 呼吸机使用率53.79%，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率4.92‰；导尿管使用率81.37%，尿道插管致泌尿道感染发生率6.29‰；中心静脉导管使用率91.69%，导管相关性血流感染发生率0.77‰，见表1。

表1 器械使用率和相关感染率比较

2.4 病原菌分布 发生的医院感染病例中，共检出病原菌699株，以革兰阴性杆菌为主，占 84.4%，而革兰氏阴性杆菌中以肺炎克雷伯菌为主。其次，为革兰阳性菌与真菌，分别占7.9%和7.7%。病原菌标本主要来源于痰液、中段尿，占85.0%，见表2。

表2 ICU患者病原菌分布与构成比比较

3 讨论

3.1 医院感染发生情况 2011年1月-2012年12月ICU目标性监测463例患者中，发生医院感染55例，医院感染率11.88%，患者日感染率9.70‰，调整日感染人次率2.59‰，调整日感染例次率2.74‰，低于李卫光等[4]报道的感染率。感染部位以泌尿道感染（53.45%）为主，其次是呼吸道感染（34.48%），这与黄新华等[5]报道的以下呼吸道感染为存在区别。考虑与ICU老年患者长期卧床，免疫功能低下，营养状况差，导尿管使用率高而且留置时间长有密切关系。呼吸道感染为居第2位，这与落实有效的呼吸道感染控制措施有关，如患者无反指征取半卧位，定时翻身拍背、吸痰，用银离子口腔护理，严格无菌操作，加强手卫生，呼吸机管路每周更换1次，有污染时及时更换等。有研究表明，每周更换1次呼吸机管路，既降低医疗开支，又不增加呼吸机相关性肺炎，认真洗手可降低医院感染30%，美国2002年CDC院内洗手规范所引用的大量临床报告也证实了院内洗手的有效性[6-7]。

3.2 医院感染部位 ICU最多见的感染部位是机械通气相关性肺部感染、留置尿管相关性泌尿道感染、中心静脉插管相关性血流感染[8]。本次目标性监测3种侵入性插管导致的医院感染48例，占相关感染82.76%，留置导尿管使用率81.37%，感染率6.29‰，导尿管相关泌尿道感染为居ICU感染首位，究其原因可能与ICU患者机体免疫力低下，长期应用糖皮质激素及广谱抗菌素，造成菌群失调引起二重感染有关。因此，长期接受抗菌素及激素治疗的患者，应加强泌尿系统真菌的监测，预防为先，规范合理用药，同时改善患者营养状况，增强患者免疫力，降低真菌性泌尿道感染。呼吸机使用率53.79%，感染率4.92‰，呼吸机相关性肺部感染位居第2位，与ICU医护人员感染防控意识增强，医护人员养成良好的医疗护理行为习惯有密切相关性，相比2009年1月-2010年6月目标监测呼吸机相关性肺炎感染率10.9‰，下降了5.49‰。中心静脉导管使用率91.69%，千日感染率0.77%，较其他医院监测结果低，与操作人员严格掌握操作规程，操作者基本由ICU医生或麻醉科人员执行，置管后护理得当有关[9]。深静脉置管感染与操作熟练程度、留管时间、置管部位等有密切关联，应采取综合干预措施，严格无菌操作，并及早拨管。怀疑有深静脉置管感染时，应及时规范送检血标本，依据检验结果确定是否感染。

3.3 医院感染病原菌分布 本次监测发现，ICU医院感染以革兰氏阴性杆菌为主，占84.4%，肺炎克雷伯菌为最多见的医院感染病原菌，其次是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，革兰氏阳性球菌以金黄色葡萄球菌多见，真菌主要为热带假丝酵母菌，而且病原菌大多呈多重耐药、泛耐药菌株，给临床治疗带来困难和挑战。肺炎克雷伯菌与鲍曼不动杆菌多见于呼吸道感染患者，感染率的逐年上升，已成为ICU医院感染主要病原菌，且随着广谱抗菌药物广泛使用，出现全耐药的肺炎克雷伯菌与鲍曼不动杆菌，严重威胁患者生命安全，医院抗感染治疗形势严峻。热带假丝酵母菌主要见于泌尿道感染，真菌感染常出现于免疫力低下和慢性病患者，病死率较高，其发病率仅次于革兰氏阴性杆菌，真菌可侵犯皮肤、黏膜、呼吸道 、泌尿道等，泌尿道是真菌的好发部位，感染耐药菌株产生及二重感染给治疗带来难度，这与抗菌药物的使用、耐药菌株的产生增多有密切联系[10-12]。应防止病原菌在医院内传播，必须加强医院感染管理，制定防控干预措施：（1）履行职责，依据《医院感染管理办法》，认真执行规章制度和操作规程；（2）强化宣传培训，医护人员应了解ICU医院感染发生特点，病原菌传播途径和防控措施，提高感染预防与控制意识；（3）严格消毒隔离和无菌技术，每天用消毒液进行环境、物表、仪器设备清洁消毒，耐药菌患者护理人员相对固定，物品尽可能专用，各类有创操作严格执行无菌技术，做好导管护理；（4）落实手卫生，提高手卫生依从性，避免手接触传播细菌；（5）加强基础护理，用消毒液擦浴，减少细菌随尘埃飞扬；（6）做好标准预防，防范职业暴露；（7）定时插管评估，尽早拔除导管；（8）加强患者病原学主动监测，及时采取有效干预；（9）使用合格器械和器具，定期开展消毒灭菌效果监测；（10）掌握抗菌药物用药指征，依据药敏规范合理使用抗菌药物，减少耐药菌株产生和传播，以降低医院感染发生和感染暴发。

ICU医院感染管理是一项长期艰巨任务，直接关系到医疗质量和患者生命安全，需要多部门协同配合完成。目标性监测是一项比较科学的医院感染监测方法之一，ICU开展目标性监测能及时发现医院感染和感染风险隐患，及时采取积极有效控制措施，从而降低医院感染发生。而真菌性泌尿道感染将会是ICU下一阶段管理和干预的重点。

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