经皮穿刺表阿霉素瘤体内注射治疗肝癌并发肾上腺转移瘤疗效观察

娜仁图戈 刘 影 赵广生 张跃伟

肾上腺是肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）除肺脏之外第二个常见的血行转移器官[1]。多年来，手术切除是肝癌并发肾上腺转移瘤主要的治疗手段[1，2]。近年来，在影像设备引导下经皮穿刺注射无水酒精、醋酸等化学消融及射频等物理消融方法治疗无手术切除指证的肾上腺转移瘤也取得了较好的疗效[3~6]，但注射无水酒精等化学试剂治疗在术中及术后病人容易出现治疗区严重的疼痛，射频消融也可能导致周围脏器的损伤。如何降低治疗风险而又微创、有效地治疗不能手术切除或拒绝手术切除的肝癌并发肾上腺转移瘤病人，是临床医生需要解决的问题。我们在既往超声引导下治疗肝门部转移淋巴结和门静脉癌栓取得良好疗效的基础上[7，8]，采取经皮穿刺瘤体内注射碘化油表阿霉素乳剂治疗11例肝癌并发肾上腺转移瘤患者，取得了较好的疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料 选择2005年8月～2012年3月在我院诊治的HCC患者11例，男10例，女1例，年龄47～69岁，平均年龄58.6岁。均经病史、AFP及影像学检查诊断，部分病例经肝穿刺活检病理学检查诊断，符合《原发性肝癌规范化诊治的专家共识》标准[8]。HBsAg均阳性；AFP定量 0～400μg/L 8例，>400μg 3例；肝脏肿瘤直径3.3~10.5cm，平均6.6cm。Child-Pugh A级5例，B级6例；合并门静脉癌栓3例，肝静脉癌栓1例；肺转移1例，淋巴结转移3例；BCLC分级均为C级。肾上腺肿瘤均经增强CT、超声等影像学检查诊断，11例患者共有15个肾上腺素转移病灶，其中右侧肾上腺转移瘤4例，左侧肾上腺转移瘤3例，双侧肾上腺转移4例；1个转移灶7例，2个转移灶4例；肿瘤大小3.3～11cm，平均直径6.6cm；其中11个病灶肿瘤直径小于5cm，4个病灶肿瘤直径大于5cm，后者为既往行肾上腺肿瘤动脉内化疗栓塞术治疗，其后病情进展。

二、治疗方法 应用GE Logiq7彩色多普勒超声，探头频率为3.5～5.5MHz。患者取仰卧位、侧卧位或俯卧位，行双侧肾上腺区不同断面扫查。在右肾上极、肝脏和下腔静脉之间显示肾上腺转移瘤；在左肾上极、腹主动脉和脾脏之间显示肾上腺转移瘤。显示肿瘤后，仔细观察其大小、形态、有无包膜、内部回声及其与邻近脏器的关系等。患者术前常规检查凝血酶原时间、血常规、肝肾功能。术前禁食3小时。患者取侧卧位或俯卧位，常规消毒铺洞巾，局部注射1%盐酸利多卡因麻醉后，采用21G多侧孔治疗针穿刺瘤体。选择表阿霉素，按照瘤体体积6mg/cm3剂量，将药物溶于5～10ml注射用水稀释后与1.5～8ml碘化油混合制成乳剂。对直径5cm以下肿瘤行瘤体中心药物注射，对大于5cm者采取分点注射。注射过程中应用彩超观察瘤体强回声范围变化。当强回声完全或几乎覆盖瘤体后停止注射。术后间隔3~4周行CT等影像学检查，以评估疗效。

三、疗效评价 参照实体肿瘤疗效评价标准（RECIST）评价目标病灶。完全缓解（CR）：所有靶病灶消失，无新病灶出现，至少维持4周；部分缓解（PR）：靶病灶最大径之和减少≥30%，至少维持4周；疾病稳定（SD）：靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD；疾病进展（PD）；靶病灶最大径之和至少增加≥20%，或出现新病灶。

结 果

一、肝脏肿瘤治疗结果 肝脏肿瘤治疗方法包括经肝动脉化疗栓塞术治疗8例，射频消融治疗3例。治疗后随访6个月患者均生存，肝脏肿瘤取得CR1例，PR4例，SD3例,PD3例。

二、肾上腺转移肿瘤治疗结果 对单个转移瘤平均治疗2.8次。术后随访6个月，结果在直径小于5cm的11个肾上腺肿瘤中获得PR、SD及PD者分别为7个、3个和1个；在直径大于5cm的4个肿瘤中获得PR、SD和PD者分别为1个、2个和1个（表1，图1～4）。15个病灶客观有效率为53.3%。

表1 15个肾上腺转移肿瘤治疗效果（%）

图1 增强CT 显示左侧肾上腺肿瘤 治疗前，肿瘤为 11×8×7cm

三、治疗并发症 在治疗过程中，患者均有药物注射区域的不适感，但均能耐受。在肿瘤直径大于5cm患者，在注射结束时瘤体区域均有不同程度的疼痛，但均可耐受，并未影响注射，在卧床30分钟后大部分缓解，2例疼痛较剧烈者在给予曲马多100mg肌肉注射后缓解；2例患者在治疗过程中出现血压升高（150/100mmHg），给予舌下含服硝苯地平10mg后缓解。本组无出血或周围脏器损伤等并发症发生。

图2 增强CT 显示左侧肾上腺肿瘤 在超声引导下行碘化油化疗药物注射治疗术后，肿瘤明显缩小（3×3×2cm），内部可见散在致密碘化油沉积

图3 超声显示肾上腺肿瘤 在介入术中，超声下可见肿瘤呈团块状低密度回声，边缘及内部可见血流信号

图4 超声显示肾上腺肿瘤 在超声引导下经21G 穿刺针将碘化油药物混合乳剂注入瘤体内，术毕可见药物沉积

讨 论

有研究认为肾上腺血供丰富，而且对肝癌细胞的亲和力远高于其它器官[1]，临床上通过影像学等检查发现肝癌发生肾上腺转移约为3%[2]。彩色超声检查具有方便、经济、无辐射损害等优点，因而被广泛应用。当肾上腺肿瘤直径在3cm以上时，其诊断准确率与CT或 MRI等相近[9]。

在肝内肿瘤或肝外转移瘤被完全有效地控制并且肝功能良好的前提下，手术切除是肾上腺转移瘤获得长期生存的首选方法[10，11]。但在伴有全身其它脏器转移或患者一般状态差的情况下，则不具备手术切除的指证。采用动脉插管化疗栓塞术治疗肾上腺转移瘤可以取得一定的疗效，而且还可以同时治疗肝脏的原发肿瘤，但因肾上腺肿瘤往往存在多支动脉供血，要完全栓塞肿瘤供血动脉在操作技术上有较大的难度，而且即使做到完全栓塞，通常肿瘤的坏死率也仅为20%[12]。本组病例中4例肿瘤直径大于5cm的肾上腺转移瘤在化疗栓塞后近期均出现肿瘤进展。立体定向放射治疗是相对安全有效的姑息治疗方法，已有研究证实联合TACE治疗肝脏肿瘤及下腔静脉癌栓均取得满意的疗效[13、14]。有学者采取50GY外照射治疗22例肝癌并发肾上腺转移瘤，同样取得确切的疗效，治疗后患者中位生存期为10个月[15]。目前，还有单纯应用射频消融或联合肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌并发肾上腺转移瘤的报道，疗效较好，但存在出血及损伤周围器官等风险[4~6]。近年来，在影像设备引导下采用化学消融术治疗肾上腺转移瘤，具有安全、微创、有效，而且价格低廉的特点。目前，已有CT引导下经皮穿刺注射无水乙醇、冰醋酸和高温蒸馏水等临床应用的报道[3]。

由于肾上腺深藏在腹膜后，位置深，相对于CT引导法，采用超声引导可以灵活选择合适角度，以避开肾脏等重要脏器，并可实时观察药物在肿瘤内的弥散状况，而且还有治疗时间短，可以最大程度地减少病人在治疗过程中承受的恐惧心理，因而成为理想的引导设备。我们在以往应用彩色超声引导下治疗肝门部转移淋巴结和门静脉癌栓的技术基础上，采用同样的方法治疗肾上腺转移瘤也取得较好的效果[6~8]。

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