肝脏孤立性坏死结节的MRI特征与病理对照

俞 顺YU Shun

方主亭1,2FANG Zhuting

包 强1BAO Qiang

苏家威1SU Jiawei

杜瑞宾1DU Ruibin

论著 Original Research

肝脏孤立性坏死结节的MRI特征与病理对照

俞 顺1YU Shun

方主亭1,2FANG Zhuting

包 强1BAO Qiang

苏家威1SU Jiawei

杜瑞宾1DU Ruibin

目的探讨肝脏孤立性坏死结节（SNN）的MRI平扫和动态增强特征及病理表现，以提高对SNN的诊断。资料与方法回顾性分析经病理证实的10例SNN患者的MRI征象，对病灶数目、形状、大小、部位、边界，以及MRI平扫和增强后信号、强化方式进行评价，并与病理结果进行比较。结果共发现10个病灶，平扫T1WI示7个病灶呈稍低信号，3个呈等信号；T2WI示2个病灶呈稍高信号，8个呈等信号，其中2个等信号及1个稍高信号病灶内见点状或小斑片状高信号；DWI示5个呈病灶呈等信号，5个呈稍高信号。10个病灶增强扫描后内部均未见强化，在门静脉及延迟期呈明显低信号，边界及形态显示清楚，边缘强化。病理表现：肝脏SNN中央为凝固性坏死物质，外周的薄层纤维包膜中有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞及少数中性粒细胞浸润，结节周围的肝细胞基本正常。结论MRI平扫和动态增强能较好地反映SNN的影像学特点，有助于SNN的诊断。

肝疾病；孤立性坏死结节；磁共振成像；图像增强；病理学，外科

肝脏孤立性坏死结节（solitary necrotic nodule, SNN）是一种肝内非肿瘤性良性病变，无明确的临床表现，多数患者为体检时偶然发现。SNN虽为肝脏的良性病变，但由于该病变中含有大量凝固性坏死物质，容易误诊为肝脏转移性或原发性肿瘤[1]，如在术前确诊，则可以避免不必要的外科手术。SNN缺乏特异性临床表现及血清学标志物，影像学检查是临床诊断的重要辅助手段。本文回顾性分析10例SNN患者的MRI及病理表现，以期为临床诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2010-10～2012-05福建省立医院经病理证实的10例SNN患者，其中男7例，女3例；年龄28～59岁，平均（46.90±11.35）岁。患者无明显临床症状，多为B超检查时发现肝占位后行肝脏MRI检查。10例肝功能均正常，均无肝炎病史，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原19-9均为阴性。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Verio 3.0T或PhilipsAchieva 1.5T MR扫描仪。扫描参数：轴位屏气2D Flash T1WI序列：TR 210 ms，同相位TE 2.3 ms，反相位TE 3.6 ms，视野（FOV）34～38 mm，矩阵256×179，激励次数1，层厚5 mm，间隔1 mm；脂肪抑制TSE T2WI序列，TR 2000 ms，TE 78 ms，FOV 34～38 mm，矩阵256×179，激励次数1，层厚5 mm，间隔1 mm，回波链长度（ETL）9。冠状位采用半傅里叶采集单次激发快速自旋回波序列，TR 1400 ms，TE 93 ms，FOV 34～38 mm，矩阵320×224，激励次数1，层厚5 mm，间隔1 mm，ETL 179。DWI序列采用呼吸导航单次激发自旋平面回波成像序列加脂肪抑制技术，横轴位成像，在增强扫描前进行，FOV 38 cm，矩阵128×81，层厚5 mm，间距1 mm，TR 2200 ms，TE随b值变化做相应调整，取b=0、1000、1200 s/mm2。动态增强扫描采用三维容积内插快速扰相梯度回波T1WI序列：64层，TE 1.4 ms，TR 3.94 ms，FOV 36 cm，矩阵320×224，激励次数l，层厚3 mm，间隔 0.6 mm。对比剂钆喷酸葡胺注射液，剂量0.1 mmol/kg，注药后15 s、40 s、5 min或10 min进行多次快速扫描。

1.3 图像分析 由2位有腹部专长的MRI医师（1位主治医师和1位主任医师）对所有患者的MRI资料进行独立分析，并与病理结果进行比较，并形成一致意见。在平扫及增强T1WI中，病灶信号低于周围肝实质及脾脏信号定义为低信号，低于周围肝实质但高于脾脏信号定义为稍低信号。在T2WI中，病灶高于周围肝实质及脾脏信号定义为高信号，高于周围肝实质但低于脾脏信号定义为稍高信号。

2 结果

2.1 MRI表现 10例共发现10个病灶，其中单发病灶7个，融合型病灶3个；融合型病灶中2个呈结节状融合（图1），1个呈不规则条片状融合。病灶位于肝右叶8个，肝左叶2个。位于肝浅表部8个，肝叶深部2个，分别位于Ⅷ段近肝中静脉右侧（图1A）及Ⅷ段近下腔静脉前方。病灶直径1.0～2.5 cm。T1WI平扫示7个病灶呈稍低信号（图1B），3个呈等信号；T2WI平扫示2个病灶呈稍高信号，8个呈等信号，其中2个呈等信号病灶及1个稍高信号病灶内见点状或小斑片状高信号（图1A）。DWI序列示5个病灶呈等信号，5个呈稍高信号。10个病灶中，2个病灶在T1WI、T2WI及DWI序列上均呈等信号；5个病灶在T2WI及DWI上均呈等信号。10例在增强扫描后病灶内部均未见强化，各期均呈低信号，尤其在门静脉期及延迟期呈明显低信号，边界及形态显示清楚，增强后门静脉期及延迟期边缘强（图1C、D，图2）。

2.2 病理表现 7个病灶病理显示为单纯凝固性坏死，外围有薄层纤维包膜。2个病灶为结节状融合，病理示坏死结节融合，病灶以凝固性坏死为主，部分结节内可见小片状液化性坏死，结节间可见纤维分隔及外围薄层纤维包膜（图1E）。1个病灶伴液化性坏死，病理以凝固性坏死为主，中心可见裂隙状液化性坏死。

图1 患者女，28岁。A.病灶位于肝右前叶上段（Ⅷ段），T2WI呈等信号，病灶内见两个斑点状高信号（箭）；B. T1WI呈稍低信号（箭）；C.增强扫描动脉期病灶（箭）无明显强化；D.增强扫描门静脉期病灶呈明显低信号，病灶边界及形态显示更清晰，病灶边缘及分隔轻度强化，清楚地显示2个结节状融合病灶（箭）；E.病理示病灶为凝固性坏死伴灶性液化坏死，周围见纤维组织增生，玻璃样变性，伴慢性炎症细胞及嗜酸粒细胞浸润（HE, ×400）

图2 患者男，47岁。增强扫描冠状位门静脉期病灶（箭）呈不规则条片状低信号，病灶边缘轻度强化

3 讨论

肝脏SNN是一种肝内非肿瘤性良性病变，由Shepherd等[2]于1983年首次报道，本病的病因和发病机制目前尚不清楚，结合文献研究[3]，推测本病与感染、血管病变或免疫反应等原因造成肝组织凝固性坏死，继而机体产生防御反应，形成纤维包膜并局限化有关。近年来随着影像技术的发展，有关SNN的报道逐渐增多。

3.1 临床特点 SNN患者男性多于女性[4,5]，本组男性患者7例，女性患者3例。病灶多位于肝右叶表面，少数位于肝左叶或肝实质内，本组10个病灶中8个位于肝右叶，2个位于肝左叶；8个位于肝表浅部位，与文献报道[4,5]符合。SNN一般均无明显临床症状，多数病例是在手术或体格检查时偶然发现，血清学检查甲胎蛋白、癌胚抗原和糖类抗原19-9均在正常范围内[4,5]，本组患者均无明显临床症状，多为外院或本院B超体格检查时发现肝占位来我院就诊。

3.2 病理表现 多为单个结节，边界清晰，切面灰白色或灰黄色，结节内部可见液化坏死区，呈囊性变，结节周围可见纤细的纤维包膜。镜下结节中央见炎性坏死细胞，周围为薄层的纤维包膜，纤维包膜中有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞及少数中性粒细胞浸润，结节周围肝小叶结构完整[4]。

3.3 MRI表现 病灶多位于肝右叶的浅表部位，多为单发，形状不规则，呈分叶状、长条形或局限一处呈多结节状融合。SNN病灶在T1WI上多呈低或稍低信号，部分呈等信号，本组病灶在T1WI上7个呈稍低信号，3个呈等信号。T2WI信号变化范围较大，陆建平等[6]报道16个病灶在T2WI上呈等或低信号（其中12个病灶经病理确诊）。病灶与肝组织缺少对比常不被显示，这种信号变化反映了凝固性坏死的病理特点，本组病灶在T2WI上8个呈等信号，与文献报道[6-8]大致符合。在T2WI上2个呈等信号病灶和1个呈稍高信号病灶内见点状或小斑片状高信号，结合病理证实病灶中央为液化坏死。陆建平等[6]报道的16个病灶中4个病灶内有同样发现。林光武等[7]报道的9个病灶中3个多结节状融合病灶内有同样发现。SNN病灶的信号强度可能与病灶内凝固坏死灶脱水程度有关，根据凝固性坏死脱水的程度不同，病灶T1WI及T2WI信号有所差别，病理证实为单纯凝固性坏死的病灶内水分较少，在T1WI、T2WI及DWI上多呈等或稍低信号；病理证实病灶内为液化坏死区的，由于病灶内水分多，在MRI上呈较明显的长T1长T2信号。

由于病灶内为无血管和组织细胞结构，故动态增强扫描后病灶在各期均无强化，尤其在门静脉期及延迟期，与增强后的肝实质相比病灶呈明显低信号，病灶边界及形态显示更为清晰。门静脉期及延迟期部分病灶边缘或分隔轻度强化，边缘强化是对比剂在宽大的细胞外间隙内缓慢扩散渗透及廓清速度较慢的结果。部分SNN病灶在常规平扫序列中呈等信号，容易漏诊，MR动态增强扫描不仅有助于病灶的显示，而且能更好地显示病灶内分隔以及病灶周围纤维包膜情况[5]。

3.4 鉴别诊断 ①与少血供的转移性肝癌鉴别。转移性肝癌为多发病灶，而SNN多为单发病灶；SNN病灶外形多不规则，而转移性肝癌多为圆形或类圆形；T2WI平扫肝脏转移性病灶一般呈高或较高信号，而SNN病灶在T2WI上多呈等或略高信号；增强扫描后，转移性肝癌多表现为病灶边缘逐渐强化，边界模糊，而SNN未见明显强化，仅边缘或分隔轻度强化[9]。②与肝硬化结节鉴别。肝硬化结节在T2WI上多为低信号或等信号，但在T1WI上多为高信号，患者有乙肝病史，以及肝外形缩小、肝裂增宽、门静脉高压、脾大等肝硬化的影像学表现。③与原发性或转移性肝癌相鉴别。射频消融或注射无水酒精术后，内部凝固坏死的信号改变及增强后表现与SNN相似。应详细询问病史，并仔细观察病灶边缘是否有残留或复发的肿瘤组织，因为活化的肿瘤组织在T2WI及动态增强扫描时与原发性肿瘤表现相似[6,7]。④与炎性假瘤鉴别。由于肝炎性假瘤无肝动脉供血，主要是由门静脉供血，因此动脉期一般无强化，在门静脉期及延迟期病灶内肉芽组织呈明显不均匀环状强化、棘状突起样强化或分隔状强化，但部分坏死的肝炎性假瘤与SNN表现较类似，鉴别困难。

肝脏SNN是一种良性病变，准确诊断是保守治疗的前提，依靠临床症状和实验室结果较难诊断，影像学检查较易发现病灶，对于肝表浅部位长径＜3 cm的不规则病灶，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或略高信号，MRI动态增强后病灶内无强化，边缘轻度强化等特点，有助于本病的诊断。

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[2] Shepherd NA, Lee G. Solitary necrotic nodules of the liver simulating hepatic metastases. J Clin Pathol, 1983, 36(10): 1181-1183.

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（责任编辑 唐 洁）

MRI Features and Pathology Correlation of Hepatic Solitary Necrotic Nodules

PurposeTo explore the pathological findings and MRI features of hepatic solitary necrotic nodule (SNN) in non-enhanced and dynamic contrast-enhanced MRI scan, and to improve the awareness for SNN diagnosis.Materials and MethodsMRI features of 10 patients with pathologically confirmed SNN were retrospectively analyzed, the amount, shape, size, location, boundary, signal intensity and enhancement pattern in unenhanced and enhanced MRI of the hepatic lesions were evaluated and compared with the pathological results.ResultsA total of 10 lesions were detected, unenhanced T1WI showed seven lesions with slightly lower signal and three lesions with equal signal; T2WI showed two lesions with slightly higher signal, eight with equal signal, including punctate or small patchy high signal lesions inside the two equal signal and one slightly higher signal lesions; DWI images showed five lesions with equal signal and five with slightly higher signal. All the 10 lesions showed no contrast enhancement in the enhanced scan and appeared as low signal with clear boundaries and morphology with edge enhancement in portal venous phase and delayed phase. Pathology manifestation: coagulation necrosis substances located in the central part of hepatic SNN, surrounded by peripheral fibrous capsule which was filled with lymphocytes, plasma cells and eosinophils, with minority neutrophil infiltration, hepatic cells around the nodule were basically normal.Conclusion Unenhanced and enhanced MRI can reflect SNN imaging features better, thus will help with the diagnosis of SNN.

Liver diseases; Solitary necrotic nodule; Magnetic resonance imaging; Image enhancement; Pathology, surgical

1. 福建医科大学省立临床医学院，福建省立医院放射科 福建福州 350001

2. 复旦大学附属中山医院介入科 上海200032

俞 顺

Department of Radiology, Fujian Provincial Hospital, Clinical Medical College of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

Address Correspondence to: YU Shun

E-mail:76429310@qq.com

福建省卫生厅青年科研课题资助计划项目（2011-1-6）。

R322.4+7；R455.2

2012-09-16

修回日期：2013-07-25

中国医学影像学杂志

2013年 第21卷 第9期：641-643

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(9): 641-643

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.001