不同年龄段肺炎型肺癌患者的高分辨率CT表现及病理分析

孟庆成MENG Qingcheng

张风光1ZHANG Fengguang

魏晓燕1WEI Xiaoyan

贾丙鑫1JIA Bingxin

张建伟1ZHANG Jianwei

窦新民1DOU Xinmin

赵二江2ZHAO Erjiang

不同年龄段肺炎型肺癌患者的高分辨率CT表现及病理分析

孟庆成1MENG Qingcheng

张风光1ZHANG Fengguang

魏晓燕1WEI Xiaoyan

贾丙鑫1JIA Bingxin

张建伟1ZHANG Jianwei

窦新民1DOU Xinmin

赵二江2ZHAO Erjiang

目的探讨不同年龄段肺炎型肺癌患者的高分辨率CT特点及与病理表现。资料与方法36例经病理证实的肺炎型肺癌患者，分为中青年组（＜60岁，14例）及老年组（≥60岁，22例），比较两组患者的影像特征及病理表现。结果中青年组患者影像学分型以单纯磨玻璃密度影、混合磨玻璃结节及单纯肺叶或段实变为主，共10例；老年组患者影像学分型以混合阴影、实变合并肿块或单纯肺叶或段实变为主，共19例，两者差异有统计学意义（χ2=12.103, P＜0.05）；与中青年组比较，老年组患者影像学征象中病灶外周分布、均匀实变及叶间裂突出的出现率明显增高（χ2=3.859、5.719、12.837, P＜0.05）；中青年组患者不均匀实变率明显高于老年组（χ2=5.719, P＜0.05）；随访6个月后，老年组患者病变的变化率为15.4%，显著低于中青年组的71.4%（χ2=11.137, P＜0.05）。结论中青年肺炎型肺癌患者的主要影像学表现为单纯磨玻璃密度影、伴有实性成分的混合磨玻璃结节，以单纯肺叶或肺段实变影为主；老年肺炎型肺癌患者的影像学特征主要为病灶外周分布、均匀实变及叶间裂突出，病情进展慢，应及早进行病理检查确诊。

肺肿瘤；肺炎；体层摄影术，螺旋计算机；病理学，外科；成年人；中年人；老年人

肺炎型肺癌（pneumonia type carcinoma of lung, PTCL）是肺癌的一种特殊表现形式。由于PTCL在影像学上与肺炎表现相似，且临床表现无特异性，极易误诊为肺炎[1]。近年来，随着对PTCL认识的不断提高及影像检查设备技术的快速发展，本病的影像诊断越来越受到关注[2]。既往研究仅探讨了不同年龄段肺腺癌患者的影像学表现[3]，对各年龄段肺癌患者的影像学表现的差异尚未见报道。本研究回顾性分析不同年龄段PTCL患者的高分辨率CT（HRCT）影像学表现及病理特征，为临床影像学诊断寻找有价值的征象。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009-11～2012-07河南省肿瘤医院住院治疗的36例肺癌患者，所有患者均经支气管镜、手术、穿刺活检证实，年龄31～82岁，平均（45.6±12.7）岁，根据年龄分为中青年组（＜60岁）14例，其中男10例，女4例；有吸烟史12例，咳嗽、咳痰8例，发热3例，阵发性干咳伴新鲜血丝7例，胸闷气促9例，从最初就诊至最后确诊时间为2个月至1.8年，平均（3.6±2.1）个月；老年组（≥60岁）22例，其中男16例，女6例；有吸烟史19例，咳嗽、咳痰14例，发热5例，阵发性干咳伴新鲜血丝11例，胸闷气促13例，从最初就诊至最后确诊时间为1.8个月至2.0年，平均（3.4±2.0）个月。两组患者性别比、临床症状及病史差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器与方法 胸部扫描采用GE LightSpeed 32层螺旋CT机，扫描参数：电压120 kV，电流25 mA，扫描时间0.5 s/r，扫描范围自肺尖至肺底，一次扫描时间9～12 s。常规层厚5 mm或10 mm扫描；病灶行常规剂量HRCT扫描，层厚1.25～2.00 mm，采用高分辨骨算法重建。部分采用多平面重组（矢状面、冠状面及斜面）多角度显示病灶的形态及与邻近结构的关系。肺窗：窗宽1500 Hu，窗位-700～-600 Hu；纵隔窗：窗宽350～400 Hu，窗位40～50 Hu，12例采取适当的调窗技术。32例行病灶靶区高分辨动态增强扫描，采用非离子型造影剂碘佛醇注射液，用高压注射器以1.8～2.5 ml/s经肘静脉注入，对比剂用量1.5～2.0 ml/kg，流量2～3 ml/s。所有磨玻璃结节均以第一次CT检查为准。由2名副主任医师采用双盲法分析36例不同年龄段PTCL患者的影像学特征，然后同病理科医师将PTCL的影像学表现与其病理、临床资料进行对比。

1.3 影像学分型 根据2011年国际肺癌研究会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）联合公布的肺腺癌的国际多学科分类标准[4]，并参照雷志丹等[5]的分型，将影像学特征分为：单纯磨玻璃密度影（pure ground-glass nodule, pGGN），伴有实性成分的混合磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule, mGGN），单纯肺叶或肺段实变影，肺叶、肺段实变并空泡及蜂窝，实变合并纤维化、肿块及混合阴影。

1.4 手术及病理检查 所有患者均行手术治疗，其中胸腔镜肺段楔形切除术15例，单叶或两叶切除21例。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 术后病理结果显示，36例患者中，腺癌26例（72.2%），腺鳞癌5例（13.9%），鳞癌5例（13.9%）。

2.2 不同年龄段患者病变的病理及影像学分型比较 本组患者影像学表现及病理基础：①pGGN 2例，癌细胞沿肺泡壁匍匐生长，肺泡腔含气，肺泡间隔增厚（图1）；②mGGN 7例，HRCT示结节影是癌细胞在小叶中心、腺泡腔中的完全充填以及癌细胞在间隔内的成簇生长（图2）；③单纯肺段及叶实变型8例，病理示癌细胞充填肺泡并沿肺泡孔及细支气管播散（图3）；④肺叶、段实变伴空泡及蜂窝型3例，病灶肺叶或段实变，内见支气管影，病理表现为肿瘤细胞充填肺泡腔，侵及充气支气管（图4）；⑤肿块型5例，表现为不规则肿块，不均强化，病理示除肿块状肿瘤组织外，在肿块周围的气腔中大部分或完全充填以癌细胞（图5）；⑥混合型11例，上述各种影像学表现混合存在，病理示除上述改变外还伴病灶周围炎性渗出物（图6）。中青年组患者病理类型与老年组比较，差异无统计学意义（χ2=1.140, P＞0.05）；中青年组患者影像学分型以pGGN、mGGN及单纯肺叶或段实变为主，老年组患者影像学分型以混合阴影、实变合并肿块或单纯肺叶或段实变为主，两者差异有统计学意义（χ2=12.103, P＜0.05），见表1。

表1 不同年龄段患者病变的病理及影像学分型比较[n(%)]

图1 患者男，54岁，左肺下叶微浸润腺癌。A. HRCT显示左肺下叶背段pGGN，见细支气管扩张征及胸膜凹陷征（箭）；B.镜下可见肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡腔含气，肺泡间隔增厚（箭）（HE, ×40）

图2 患者男，62岁，右下叶微浸润腺癌。A. HRCT显示右上叶背段mGGN，可见分叶、细支气管扩张征及胸膜凹陷（箭）；B.镜下见柱状肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡腔含气，部分呈乳头状突入肺泡腔内（箭）（HE, ×200）

图3 患者女，62岁，右肺中叶低分化腺癌。A.单纯肺叶或肺段实变型，HRCT示右肺中叶呈楔形实变影，密度均匀，临近胸膜腔内少量积液；B.镜下见癌细胞大部分或完全充填肺泡并沿细支气管播散、蔓延（箭）（HE, ×40）

图4 患者男，71岁，右肺中叶腺鳞癌。A.肺叶、段实变伴空泡及蜂窝型，病灶肺叶或段实变，内见支气管影；B.镜下肿瘤细胞充填肺泡腔，侵及充气支气管（箭）（HE, ×40）

图5 患者女，56岁，左肺下叶腺癌。A.肿块型，左下肺不规则肿块，不均强化；B.除肿块状肿瘤组织外，在肿块周围的气腔中大部分或完全充填以癌细胞（箭）（HE, ×200）

图6 患者男，48岁，右肺下叶腺鳞癌。A.混合型，右下肺不规则肿块，周围见索条、蜂窝影；B.肿瘤组织中心见残存增厚的支气管壁（箭）（HE, ×200）

2.3 不同年龄段患者病变的影像学征象比较 与中青年组比较，老年组患者的影像学征象中病灶外周分布、均匀实变及叶间裂突出的出现率明显增高，差异有统计学意义（χ2=3.859、5.719、12.837, P＜0.05）；中青年组患者不均匀与实变率明显高于老年组，差异有统计学意义（χ2=5.719, P＜0.05）；青年组患者支气管充气征及空泡或蜂窝征的出现率高于老年组，但差异无统计学意义（χ2=0.286、0.170, P＞0.05），见表2。

2.4 病变的动态变化 首次CT检查后1、3、6个月进行随访，中青年组患者有7例进行了随访，随访率为50.0%；6个月后复查CT，5例示病灶有不同程度的增大，密度变致密，变化率为71.4%。老年组有13例进行了随访，随访率为59.1%，6个月后复查CT，2例病灶增大，密度变实，变化率为15.4%。两组病变的变化率比较，差异有统计学意义（χ2=11.137, P＜0.05）。

3 讨论

为了便于与国际分型相统一，本研究将PTCL的影像学分型分为pGGN、mGGN、单纯肺叶或肺段实变影、肺叶、肺段实变并空泡及蜂窝、实变合并纤维化及肿块、混合阴影6型。本研究结果显示，中青年组以pGGN、mGGN、单纯肺叶或肺段实变影为主，而老年组以单纯肺叶或肺段实变影、肺叶和肺段实变并空泡及蜂窝、实变合并纤维化及肿块、混合阴影为主，其可能原因为：①由于各种致病因素导致老年人气道内杯状细胞增多、分泌物增加且较黏稠而潴留于细支气管和肺泡内不易排出，使得胸片及CT表现为模糊斑片或大片实变阴影；②老年人肺活量减小，肺呼吸动度降低，周围肺单位血液回流障碍及纤毛摆动减弱，气道堵塞，且肿瘤有分泌黏液的特点，黏液在肺泡内弥散，从而形成叶段性分布肺实变并肿块形成。

表2 各年龄段患者影像学征象比较[n(%)]

本研究中，与中青年组患者比较，老年组患者的影像学征象外周分布、均匀实变、叶间裂突出的出现率高于中青年组，可能是由于老年组患者的耐受性强、病程长、疾病发现较晚、支气管受侵较明显、常表现为叶及段实变及播散，尤其当叶、段实变及支气管受侵时，肿瘤细胞分泌的黏液使肺叶膨胀，导致叶间裂隆起，肿瘤细胞可能沿着叶间裂进入临近的肺叶。中青年组患者的影像学表现中空泡、蜂窝征及空气支气管征的出现率明显高于老年组患者，细支气管扩张征[6]为病灶内扩张的细支气管，表现为磨玻璃影及实变内见含气管状影，支气管壁不规则，走行僵硬、略扭曲，又称为“枯树”征，其病理基础是肿瘤细胞呈附壁式生长，未破坏肺的支架结构，细支气管尚能保存，同时肿瘤细胞及周围纤维组织增生，牵拉支气管扩张[7]；空泡影为实变影内充气支气管的断面像或未被充填的气腔，蜂窝影是纤维增生所致的牵拉性支气管扩张与部分扩大的肺泡腔及增厚的间质共同形成；中青年组患者支气管扩张征及空泡、蜂窝征的出现率高于老年组患者，可能与肿瘤细胞增殖较快、牵拉支气管有关[8]。

PTCL是一种炎症反应型或实变型肺癌的影像学描述形式，更强调炎症反应样影像学表现[9]，其实质并非为炎性渗出，而是肿瘤沿气道、肺泡壁附壁呈浸润性生长，而肺泡间隔等纤维结缔组织支架可以增厚，很晚才会受到破坏，受累及的肺泡与正常肺泡掺杂排列，影像学上显示为境界不清的片、段浅淡阴影，呈肺炎样改变，极易误诊为肺炎。病理类型多为黏液性腺癌[10,11]，PTCL乏肺癌的典型表现，而以毛玻璃影、实变等肺炎表现为主，但随着螺旋CT及HRCT在临床上的广泛应用，对于隐匿部位病灶、肺细微病变及磨玻璃密度影的显示比较容易，因而需要进一步认识PTCL的影像学表现。另外，抗感染治疗及随访是诊断PTCL的重要策略[12]，尤其是以pGGN、mGGN为主要表现特征的患者，建议复查时间为1、3、6个月，最好在3个月内能有所发现，且不应超过6个月，应注意病变的短期随访观察，尽早诊断，以免贻误病情。本研究中老年组患者病灶变化率明显低于中青年组，与老年PTCL患者病程长、发展较慢、经抗感染治疗后肺部病灶影像改变不明显，甚至无改变的影像学特点[12]相一致。因而对于老年患者以肺部感染性疾病而言，经抗生素治疗效果不佳，应及早进行纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。因此，不同年龄段PTCL患者的肺部影像学表现具有一定的特征性，尤其是老年PTCL患者病情进展慢，经抗生素治疗效果不佳，应及早进行纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。

总之，老年PTCL患者的影像学表现以单纯肺叶或肺段实变影、肺叶和肺段实变并空泡及蜂窝、实变合并纤维化及肿块、混合阴影为主，影像学特征主要为外周分布、均匀实变、叶间裂突出，病变变化慢；而中青年PTCL患者的影像学表现以pGGN、mGGN、单纯肺叶或肺段实变影为主，病情变化快。本研究的不足之处是病例数较少，仍需要大样本研究进一步验证不同年龄段PTCL的影像学差异。

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（责任编辑 张春辉）

High Resolution CT Manifestations and Pathological Features of Pneumonia Type Carcinoma of Lung in Different Ages

PurposeTo explore the high resolution CT (HRCT) manifestations and pathological features of pneumonia type carcinoma of lung (PTCL) patients with different ages.Materials and MethodsThirty-six patients with pathology-proven PTCL were selected, and divided into young and middle age group (＜60 years, n=14) and old age group (≥60 years, n=22), the image manifestations and pathological features of PTCL in both groups were compared.ResultsThe main types of PTCL in young and middle age group were pure ground-glass nodule, mixed ground-glass nodule and simple pulmonary segmental and pulmonary lobar consolidations (n=10) and the main types of PTCL in old age group were mixed morphogenetie shadows, eonsolidations with fibroses and masses and simple pulmonary segmental and pulmonary lobar consolidations (n=19), with significant difference between the two groups (χ2=12.103, P＜0.05). The frequency rate of peripheral distribution of lesions, uniformity consolidation and protrusion interlobar fissure in old age group were higher than those in young and middle age group with significant difference (χ2=3.859, 5.719, 12.837, P＜0.05), and the frequency of heterogenous consolidation in young and middle age group was higher than that of old age group (χ2=5.719, P＜0.05). The change rate of lesions in old age group was lower than that in young and middle age group after six months follow-up (χ2=11.137, P＜0.05).ConclusionThe main type of patients PTCL in young and middle age are pure ground-glass nodule, mixed ground-glass nodule and simple pulmonary segmental and pulmonary lobar consolidations; and the main image features of old age group are peripheral distribution of lesions, uniformity consolidation and protrusion interlobar fissure, which have the low change rate of lesions, and pathology examination should be early underwent for definite diagnosis.

Lung neoplasms; Pneumonia; Tomography, spiral computed; Pathology, surgical; Adult; Middle aged; Aged

1.河南省肿瘤医院放射科 河南郑州 450003

2.河南省肿瘤医院病案室 河南郑州 450003

贾丙鑫

Department of Radiology, the Tumor Hospital of He'nan Province, Zhengzhou 450003, China

Address Correspondence to: JIA Bingxin

E-mail: bxj@hotmail.com

R734.2；R445.3

2012-11-30

修回日期：2013-06-14

中国医学影像学杂志

2013年 第21卷 第9期：706-709，714

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(9): 706-709, 714

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.021