右美托咪啶复合小剂量芬太尼用于烧伤换药麻醉的临床研究

孙广军

[摘要] 目的 评价右美托咪啶复合小剂量芬太尼在烧伤换药麻醉中应用的效果。 方法 选择30%～80%面积烧伤换药患者30例，均有无麻醉（W组）下换药经历。每例患者均进行两次麻醉，首次麻醉下换药采用单纯泵注右美托咪啶（D组），第2次麻醉下换药采用右美托咪啶复合小剂量芬太尼（DF组）。D组以1μg/kg的负荷量开始泵注右美托咪啶，匀速输注12 min。当Ramsay镇静分级3分时以0.5μg/（kg·h）的剂量维持麻醉。DF组在患者Ramsay镇静分级3分时，静脉注射芬太尼1μg/kg。术中以泵注DEX维持镇静。麻醉全过程注意血压、心率、呼吸频率和脉搏血氧饱和度的变化情况。并记录手术过程中呼吸抑制、心动过缓的发生情况。术中及术后所做评估包括：Ramsay镇静评分、VAS疼痛评分、术中医生满意度、术后患者满意度调查。 结果 所有麻醉患者换药过程中Ramsay评分始终保持在3分，都能顺利进行换药操作。未有呼吸抑制发生，仅有1例心动过缓发生，且为同一位患者。VAS疼痛评分、医生满意度及术后患者满意度情况，右美托咪啶复合小剂量舒芬太尼优于单纯泵注右美托咪啶，单纯泵注右美托咪啶优于不麻醉组。 结论 DEX与小剂量芬太尼联合应用，可以安全有效的应用于烧伤换药麻醉中， 为烧伤换药提供一种安全有效的无痛方法。

[关键词] 右美托咪啶；芬太尼；烧伤换药麻醉；有效性；安全性

[中图分类号] R614.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）05-110-02

烧伤患者对疼痛特别敏感，而反复创面换药使患者身体和心理都遭受严重打击，甚至失去治疗的信心。因此，对疼痛的治疗十分重要，需要寻找有效安全的药物来减轻患者的痛苦。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是近来应用于临床的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛且呼吸抑制轻微的等特点。国外有关右美托咪啶在局部麻醉手术监测麻醉（monitored anesthesia care，MAC）中的应用研究已经做过很多[1-2]，研究表明，右美托咪啶镇静、镇痛和血流动力学稳定作用可靠，并且对呼吸抑制作用不明显。但是在临床工作中发现，依据右美托咪啶使用说明书推荐剂量应用，并没有表現出良好的镇痛效果。本研究拟通过在烧伤换药麻醉中应用右美托咪啶复合小剂量芬太尼，观察其镇痛效果及不良反应发生情况，与单存使用右美托咪啶进行比较，为烧伤换药寻找一种安全有效的无痛方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择30%～80%面积烧伤创面Ⅱ～Ⅲ度患者30例，男22例，女8例；年龄23～58岁，平均（42.1±4.3）岁，ASAⅠ、Ⅱ级，无严重气质性疾病疾患。均有无麻醉（W组）下换药经历。每例患者均进行两次麻醉下换药，首次麻醉下换药采用单纯泵注右美托咪啶（D组），第2次麻醉下换药采用右美托咪啶复合小剂量舒芬太尼（DF组）。

1.2 治疗方法

患者术前禁食水6 h，不使用术前用药。开放静脉通路，常规监测血压、心率、呼吸频率和脉搏血氧饱和度变化情况。D组以1μg/kg的负荷量开始泵注右美托咪啶，匀速输注12 min。当Ramsay镇静分级3分时以0.5μg/（kg·h）的剂量维持麻醉。在DEX泵注过程中，根据Ramsay镇静评分，适时观察患者进行镇静深度，并调整泵注速度使Ramsay镇静评分达到3分。当在负荷量输注过程中，患者镇静深度就达到Ramsay镇静评分3分时，直接转入维持输注至换药结束。DF组右美托咪啶输注同D组。DF组在患者Ramsay镇静评分3分时，缓慢静注芬太尼1μg/kg。5 min后开始换药，换药操作开始后，术中不追加任何其他静脉药物，仅以泵注DEX维持镇静。记录手术过程中呼吸抑制（呼吸频率RR<10次/min和（或）SpO2≤90%）、心动过缓（心率HR≤50次/min比输注前值低30%以下）的发生情况。术中及术后所做评估包括：（1）Ramsay镇静评分，1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。Ramsay镇静评分每5分钟进行1次，根据Ramsay评分适当调整右美托咪啶输注速度以维持Ramsay评分3分。（2）VAS疼痛评分，0～10分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。VAS疼痛评分每5分钟进行1次并记录。（3）评定医生和患者满意度，分5个等级，1分为非常满意，2分为满意，3分为一般，4分为不满意，5分为非常不满意。

1.3 统计学处理

采用SPSS10.0软件包进行分析，计量资料采用t检验；计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有麻醉患者换药过程中Ramsay评分始终保持在3分，都能顺利进行换药操作。D组在VAS均值、医生和患者满意度评分优于W组（P<0.05）。DF组在VAS均值、医生和患者满意度评分优于W组（P<0.05）。即应用麻醉明显优于不用麻醉的情况。D组与DF组比较，DF组在VAS均值、医生和患者满意度评分均优于D组（P<0.05）。即复合应用小剂量芬太尼优于单纯使用DEX的情况。见表1。

3 讨论

烧伤换药对烧伤患者来说是十分痛苦的事情，尤其对大面积烧伤患者需要反复换药，给患者身体和精神上带来创伤，以往多采用阿片类药物来止痛，但效果并不明显[3]。近年来，多采用丙泊酚复合阿片类药物的方法，镇痛效果满意，但增加呼吸抑制可能[4]。右美托咪啶是近来应用于临床的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛且呼吸抑制轻微[5]的等特点，一项健康志愿者的研究表明[6]，靶控输注DEX 8 ng/mL（为静脉剂量的5～10倍），呼吸驱动力仍维持完好。同时输注DEX患者易被唤醒并可以与医生交流[7]，便于进行VAS评分。右美托咪啶表现出很多优点，是否可以应用于烧伤换药麻醉中，值得期待。但工作中发现右美托咪啶麻醉在Ramsay评分3分时没有表现出良好的镇痛效果，因此补充阿片类药物以观察镇痛效果。

本研究通過DEX与小剂量芬太尼联合应用，观察在烧伤换药麻醉中的镇痛效果。研究表明，在泵注DEX后复合应用小剂量芬太尼，能够显著地加强镇痛效果，提高医生的满意度，特别是以往没有使用麻醉换药的患者十分满意，比单纯应用DEX效果更加显著。

综上所述，DEX与小剂量芬太尼联合应用，可以安全有效的应用于烧伤换药麻醉中，且不良反应少，特别是呼吸抑制情况的发生。为烧伤换药提供一种安全有效的无痛方法。

[参考文献]

[1] Candiotti K，Bergese S，Bokesch PM，et al.monitored anesthesia care with dexmedetomidine：a prospective， randomized，double-blind，multicenter trial[J].Anesth Analg，2010，（1）：47-56.

[2] Abdalla MI，Al Mansouri F，Bener A.Dexmedetomidine during local anesthesia[J].J Anesth，2006，20（1）：54-60.

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[4] 王明仓，陈玲阳，林仙菊，等.丙泊酚联合芬太尼自控镇痛在烧伤患者换药中的应用[J].浙江医学，2011，33（3）：344-346.

[5] Penttila J，Helminen A，Anttila M，et al.Cardiovascular and parasympathetic effects of dexmetomidine in healthy subjects[J].Canadian Jphysiology and pharmacology，2004，82（5）：359-362.

[6] Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increasing plasms concentrations of dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology，2000，93（2）：382-394.

[7] Venn RM，Grounds RM.Comparison between dexmedetomidine and propofol for sedation in the intensive care unit：patient and clinician perceptions[J].Br J Anesth，2001，87（5）：684-690.

（收稿日期：2013-01-14）