右美托咪啶剂量对诱导插管期老年高血压患者血流动力学的影响

朱新青　汤志锋

[摘要] 目的 观察诱导前泵注不同剂量右美托咪啶对气管插管期老年高血压患者血流动力学的影响。 方法 随机数字表法将全麻下择期手术的老年高血压患者分为四组：DEX高剂量组（DH组）、DEX中剂量组（DM组）、DEX低剂量组（DL组）和对照组（C组），每组各20例患者。观察各组入室后（T0）、麻醉诱导前（T1）、插管前（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）、插管后5min（T5）HR、SBP、DBP、MAP的变化，同时观察四组患者心血管不良事件的发生率。 结果 T0时HR、SBP、DBP、MAP各组参数无统计学差异（P>0.05）；T1时，各组HR、SBP、DBP、MAP和T0时相比均有所下降（P<0.05），DEX各组下降程度均高于C组（P<0.05），DM组和DL组无差异（P>0.05），DH组低于DM组和DL组且有差异（P<0.05）；T2时，各组HR、SBP、DBP、MAP较T0下降（P<0.05），DEX各组SBP、DBP、MAP高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），DH组高于DM组和DL组（P<0.05），DM和DL组无统计学意义（P>0.05）；T3时，C组HR、SBP、DBP、MAP均较T0明显上升（P<0.05），DEX各组保持平稳，均低于C组，DH组低于DM组和DL组（P<0.05），DM组和DL组无统计学意义（P>0.05）；T4时，C组HR、SBP、DBP、MAP和T0比均无统计学意义（P>0.05），DEX各组均低于T0组，DH组低于DM组和DL组，DM组和DL组无统计学意义（P>0.05）；T5各组HR、SBP、DBP、MAP均较T0下降，均有统计学意义（P<0.05），但各组间比较无统计学意义（P>0.05）。 结论 0.4～0.8μg/kg剂量的DEX均可显著减轻老年高血压患者气管插管应激反应引发的心血管反应，维持患者的血流动力学稳定，0.8μg/kg的作用效果更强，建议在做好监护的前提下，采用高剂量0.8μg/kg。

[关键词]右美托咪啶；气管插管；高血压；血流动力学

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2016）01-16-05

[Abstract] Objective To observe the hemodynamic effect of pretreatment with different of dexmedetomidine on trachel intubation for elderly hypertensive patients with general anesthesia before induction. Methods 80 elderly hypertensive patients scheduled for elective surgery under general anesthesia were randomly divided into four groups：DEX high dose group （DH group），DEX middle dose group （DM group），DEX low dose group （DL group） and control group （C group） with 20 patients in each group.Systolic pressure（SBP），distolic pressure（DBP），mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） were recorded after getting into operation room（T0），before induction（T1），before intutatoin（T2），at 1 min（T3），3min（T4） and 5min（T5） after intubation.Major adverse cardiovascular events of all patients were observed. Results HR，SBP，DBP and MAP at T0 among the four groups were not statistically significant （P>0.05）.At T1，HR，SBP，DBP and MAP to patients in four groups were obviously decreased than those at T0（P<0.05），and group DH，DM，DL were all lower than those in group C（P<0.05），there were not statistically significant （P>0.05） between group DM and DL，while group DH was lower than group DM and DL（P<0.05）.At T2，HR，SBP，DBP and MAP to patients in four groups were obviously decreased than those at T0（P<0.05），and group DH， DM， DL were all higher than those in group C（P<0.05），there were not statistically significant （P>0.05） between group DM and DL，while group DH was higher than group DM and DL（P<0.05）.At T3， HR，SBP，DBP and MAP to patients in group C were obviously increased than those at T0（P<0.05），and group DH，DM， DL were lower than group C（P<0.05），there were not statistically significant （P>0.05） between group DM and DL，while group DH was lower than group DM and DL （P<0.05）.At T4，HR，SBP，DBP and MAP to patients in group C were not statistically significant than those at T0 （P>0.05），and group DH，DM，DL were lower than at T0，there were not statistically significant （P>0.05） between group DM and DL，while group DH was lower than group DM and DL（P<0.05）.At T5，HR，SBP，DBP and MAP to patients in four groups were decreased than those at T0（P<0.05），but there were not statistically significant among four groups （P>0.05）. Conclusion For elderly hypertensive patients DEX with dose of 0.4-0.8μg/kg can significantly alleviate the cardiovascular stress reaction caused by tracheal intubation and make hemodynamics stability，it has a more ideal curative effect when using 0.8μg/kg dose，so 0.8μg/kg dose is recommended under close monitoring.

[Key words] Dexmedetomidine；Tracheal Intubation；Hypertension；Hemodynamic

全麻时，气管插管的一系列操作可使机体处于应激状态，交感神经活动增加，儿茶酚胺的分泌增多，研究表明[1]，气管插管后1min，患者体内的去甲肾上腺素和肾上腺素可升高到平时的2.4倍和2.3倍。全身麻醉对伤害性刺激的兴奋有较好的抑制作用，但对交感神经兴奋抑制作用不明显[2]。高血压是老年人常见病和高发病，我国≥60岁的老年人每2个人中就有1人患有高血压，而且还有不断增加的趋势[3]，高血压患者血管弹性下降，血管的调节能力较正常人减退，对全麻气管插管引发的应激反应调节能力和代偿能力差，加之自身血压较高，因此易发生心血管方面的不良事件，严重者甚至可能危及生命[4-5]。因此，对高血压患者过度的应激反应进行有效抑制，在保证麻醉效果的前提下，尽可能使患者的血流动力学保持稳定，一直是临床研究的热点[6]。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是高特异、高选择性α2受体激动剂，DEX既可抑制交感神经活性，维持诱导插管期患者的血流动力学稳定，且无呼吸抑制[7]，目前已有报道[8]应用于抑制老年高血压患者麻醉诱导期间的心血管反应，但关于DEX剂量因素的对血流动力学的影响报道较少。本研究观察了不同剂量DEX对诱导插管期老年高血压患者血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014年1～12月全麻下择期手术的老年高血压患者为研究对象，随机数字表法将患者分为四组：DEX高剂量组（DH组）、DEX中剂量组（DM）、DEX低剂量组（DL组）和对照组（C组），每组各20例。DH组20例，其中男8例，女12例；年龄61～76岁，平均（69.8±4.2）岁；体质量（58.17±8.64）kg；身高（158.64±7.24）cm。DM组20例，其中男9例，女11例；年龄60～76岁，平均（69.1±4.1）岁；体质量（57.38±5.47）kg；身高（160.15±6.38）cm。DL组20例，其中男7例，女13例；年龄62～80岁，平均（70.8±5.3）岁；体质量（60.04±6.38）kg；身高（159.47±7.14）cm。C组20例，其中男6例，女14例；年龄61～78岁，平均（69.2±6.3）岁；体质量（58.24±5.13）kg；身高（160.42±6.04）cm。各组患者间年龄、性别、体质量、身高等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究患者及直系亲属均知情并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；（2）年龄≥60岁；（3）术前血压控制在160/100mm Hg以下；（4）患者及直系家属知情愿意配合研究，并签署同意书。排除标准：（1）体重指数>30kg/m2或<18kg/m2；（2）对DEX过敏者；（3）伴随心律失常、窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞者；（4）患者高血压未经有效治疗者；（5）伴心功能不全、肝肾功能严重障碍者；（6）患者伴有糖尿病、甲亢者。

1.3 方法

患者术前均禁饮食≥8h，进入手术前半小时给予阿托品（江苏涟水制药有限公司，H32020166，规格为1mL：0.5mg）0.5mg、苯巴比妥钠（天津金耀药业有限公司，H12020381，规格为1mL：0.1g）100mg肌注，建立外周静脉通道，建立有效循环通路，按10～15mL/（kg·h）速度输入林格氏液，诱导前10min，DH组采用微泵静脉输入DEX（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248，规格为2mL：200μg）0.8μg/kg，DM组采用微泵静脉输入DEX0.6μg/kg，DL组采用微泵静脉输入DEX0.2μg/kg，C组采用等量生理盐水输入，均在10min内泵完。输注完毕后立即进行麻醉诱导，依次静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H10980026，规格为2mL：10mg）2mg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054172，规格为2mL：100μg）0.6μg/kg、阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060869，10mg）0.2mg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，H20020511，规格为10mL：20mg）0.2mg/kg，肌松完全后行气管插管，患者均一次插管成功。术中使用丙泊酚（西安力邦制药有限公司，H20123318，规格为50mL：1.0g）、七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，H20070172，规格：120mL）/舒芬太尼、阿曲库铵维持麻醉。

1.4 观察指标

采用迈瑞pm8000express监护监测四组患者的心电图（ECG）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒展压（DBP）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PETCO2），观察患者入室后（T0）、麻醉诱导前（T1）、插管前（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）、插管后5min（T5）HR、SBP、DBP、MAP的变化，同时观察四组患者心血管不良事件的发生率。

1.5 不良反应的纠正

SpO2<90%持续30s以上，对患者进行面罩吸氧；SBP<90mm Hg或MAP<60mm Hg，予以麻黄碱（天津药业集团新郑股份有限公司，H41021180，规格为1mL：30mg）进行纠正；SBP>180mm Hg或DBP>100mm Hg，予以硝酸甘油（广州白云山明兴制药有限公司，H44020569，规格：1mL：5mg）纠正；HR>100次/min，予以艾司洛尔（南京恒生制药有限公司，H20056041，规格为1mL：0.1g）纠正；HR<50次/min，予以阿托品纠正。

1.6 统计学处理

采用SPSS19.0软件包进行统计处理，计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差比较，组内与T0比较采用配对t检验，计量资料采用百分比或率表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组不同时间段HR比较

不同时间段HR比较T0时四组HR差异无统计学意义。和T0相比，T1时C组无统计学意义（P>0.05），D组（DH、DM、DL三组）的HR均明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05）；T2时，四组均明显下降（P<0.05），D组均较C组值低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05）；T3时，C组明显升高（P<0.05），D组明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05）；T4时，C组无明显变化（P>0.05），D组均明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05）；T5时，四组均明显降低（P<0.05），但四组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 不同时间段SBP比较

T0时四组SBP差异无统计学意义。和T0相比，T1时C组无明显下降（P>0.05），D组均明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05）；T2时，四组均明显降低C组无明显下降（P>0.05），D组的HR均明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05），D组值均高于C组（P<0.05），DH组值最高（P<0.05）；T3时，C组明显升高（P<0.05），D组明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05）；T4时，C组差异无统计学意义（P>0.05），D组均明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05）；T5时，四组均明显降低（P<0.05），但组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 各组不同时间段DBP比较

不同时段DBP比较T0时四组差异无统计学意义。和T0比，T1时，T1时C组无明显下降（P>0.05），D组均明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05）；T2时，四组均明显降低C组无明显下降（P>0.05），D组的HR均明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05），D组值均高于C组（P<0.05），DH组值最高（P<0.05）；T3时，C组明显升高（P<0.05），D组明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05）；T4时，C组差异无统计学意义（P>0.05），D组均明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05）；T5时，四组均明显降低（P<0.05），但组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 不同时段MAP比较

T0时，四组差异均无统计学意义。和T0比，T1时，T1时C组无明显下降（P>0.05），D组均明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05）；T2时，四组均明显降低C组无明显下降（P>0.05），D组的HR均明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05），D组值均高于C组（P<0.05），DH组值最高（P<0.05）；T3时，C组明显升高（P<0.05），D组明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05）；T4时，C组差异无统计学意义（P>0.05），D组均明显降低（P<0.05），DH组值最低（P<0.05）；T5时，四组均明显降低（P<0.05），但组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 不良反应

C组患者出现窦性心动过速5例；DH组出现窦性心动过缓4例，低血压4例；DM组出现窦性心动过缓2例，低血压2例；DL组出现窦性心动过缓2例，低血压1例。以上患者均按照心血管不良反应预案措施处理后缓解。各组间心血管不良反应发生率无统计学意义（x2=3.134，P>0.05）。

3 讨论

气管插管时的机械性刺激会引起体内交感神经兴奋，患者体内的肾上腺素和去甲肾上腺素大量释放入血，一般插管后1～3min显著升高[9]，和正常人相比，高血压患者因长期处于血压升高状态，患者的血管发生重构，受到外来应激时血流动力学变化大，易出现心脑血管意外[10-12]。随着我国人口老龄化，高血压患者不断增多，需要进行手术的老年高血压患者的比例也不断增高，如何在麻醉期间维持患者的血流动力学平稳，已成为临床研究的热点[13]。

DEX是美托咪定的异构体，是一种新型的α2-肾上腺素激动剂，可抑制交感神经活动、稳定血流动力学[14]，其优点是的心血管没有明显抑制[15]。DEX对中枢α2-受体的亲和力是可乐定的8倍[16]。DEX达到1μg/kg的剂量时，对老年患者的BP、HR影响较大，且DEX主要经过肾脏排泄，而老年患者的肾功能多有下降，也影响大剂量的应用[17-18]。因此本研究将DEX的最大剂量设计为0.8μg/kg，依次设计0.6μg/kg、0.4μg/kg共三个剂量组。DEX的血流动力学稳定作用和输注速度有关，如输入速度过快，可能激活血管平滑肌中的α2肾上腺受体，血管收缩会导致一过性高血压[19]。本研究将泵注时间定在10min，加之最高剂量<1μg/kg，避免了血压波动。有报道[20]DEX可引发心动过缓，因此本研究将窦性心动过缓的患者进行了排除。

本研究显示，插管后1min，C组的HR、SBP、DBP、MAP显著升高，插管3min，仍维持较高水平，说明C组对插管的应激反应没能进行有效抑制，也说明插管会对患者的血流动力学造成较大影响，和有关报道一致[1，9]。插管后1min和3min时，DEX各组的HR、SBP、DBP、MAP等指标均低于C组，说明DEX对插管应激反应抑制作用，DM组和DL组没有差别，DH组低于DM和DL组，说明高剂量的DEX抑制插管期应激反应的效果更好。至插管后5min，各组和T0比均有降低，但组间比较无统计学意义，说明至插管后5min，应激反应引发的心血管变化已趋于稳定。对各组的心血管不良反应监测发现，DEX各组以窦性心动过缓和低血压为主，经预案中的处理措施处理后均缓解，DH组发生率虽高于DM、DL组，但各组间比较无统计学意义。

本研究结果表明，在对老年高血压患者全麻诱导前，缓慢泵注0.4、0.6、0.8μg/kg的DEX，均可显著减轻气管插管应激反应引发的心血管反应，维持患者的血流动力学稳定，0.8μg/kg的作用效果更强，在术前排除肾功能障碍、术中严密监测患者循环功能、呼吸功能、做好心血管不良反应的预处理方案的情况下，建议采用0.8μg/kg的剂量配合麻醉诱导气管插管。

[参考文献]

[1] Machata AM，Gonano C，Holzer A，et al.Awake nasotracheal fiberoptic intubation：patient comfort，intubating conditions，and hemodynamic stability during conscious sedation with remifentanil[J].Anesth Analg，2003，97（3）：904-908.

[2] Larsen JF，Ejstrud P，Svendsen F，et al.Systemic response in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy using gasless or carbon dioxide pneumoperitoneum：A randomized study[J].J Gastrointest Surg，2002，6：582-586.

[3] 中国老年高血压治疗共识专家委员会.中国老年高血压治疗专家共识（上）[J].心脑血管病防治，2009，9（1）：1.

[4] Trudeau L.Central blood pressure as an index of antihypertensive control： determinants and potential value[J]. Can Cardiol，2014，30（5 Suppl）：S23-28.

[5] Kang WS，Kim SY，Son JC，et al.The effect of dexmedetomidine on the adjuvant propofol requirement and intraoperative hemodynamics during remifentanil-based anesthesia[J].Korean Anesthesiol，2012，62（2）：113-118.

[6] Kodaka M，Johansen JW，Sebel PS，et al.The influence of gender on loss of consciousness with sevoflurane or propofol[J].Anesthanalg，2005，101（2）：377-381.

[7] Bekker A，Sturaitis M，Bloom M，et al.The effect of dexmedetomidine on perioperative hemodynamics in patients undergoing craniotomy[J].Anesth Analg，2008，107（4）：1340-1347.

[8] 李志强.右旋美托咪定对老年高血压患者全麻围手术期血流动力学的影响[J].湖北民族学院学报，2010，27：22-24.

[9] 司文博，魏威.艾司洛尔对瑞芬太尼诱导气管插管时血流动力学的影响[J].中国心血管杂志，2012，17（1）：7-11.

[10] 袁莉，王世端，阎玮，等.右美托咪啶对高血压患者麻醉诱导期间血流动力学稳定性的影响[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5（23）：7092-7095.

[11] 方军，王胜斌.右美托咪定预处理对全麻诱导期老年患者双腔气管插管血流动力学的影响[J].中国医学创新，2014，11（16）：41-44.

[12] 何军，胡慈贤.老年围麻醉诱导期不同时机应用右美托咪定的对比研究[J].中国医药导报，2014，11（33）：87-90.

[13] 吴志坤.老年高血压麻醉诱导期的心血管功能变化[J].心血管病防治知识，2013，12：31-33.

[14] 李民，张利萍，吴新民.右美托咪啶在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志，2007，23：466-470.

[15] Shehabi Y，Ruettimann U，Adamson H，et al.Dexmedetomidine infusion for more than 24 hours in critically ill patients：sedative and cariovascular effects[J].Intensive Care Med，2004，30（12）：2188-2196.

[16] Nichols DP，Berkenbosch JW，Tobias JD.Rescue sedation with dexmedetomidine for diagnostic imaging：a preliminary report[J].Paediatr Anaesth，2005，15（3）：199-203.

[17] 吕丹，皋源，杭燕南，等.右美托咪啶镇静对老年患者血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（5）：427-429.

[18] 李天佐.右美托咪啶在麻醉中的应用[J].北京医学，2010，32（8）：587-590.

[19] Kang WS，Kim SY，Son JC，et al.The effect of dexmedetomidine on the adjuvant propofol requirement and intraoperative hemodynamies during remifentanil-based anesthesia[J].Korean J Anesthesiol，2012，62（2）：113-118.

[20] Candiottik A，Bergese SD，Bokesch PM，et al.Monitored anesthesia care with dexmedetomidine：a prospective，randomized，doubled-blind，multicenter trial[J].Anesth Analg，2010，110（1）：47-56.

（收稿日期：2015-09-05）