胸三角皮瓣扩张器置入术的手术体会

宋振涛等

[摘要]目的：探讨胸三角皮瓣扩张器置入术的手术体会。方法：本组患者23例，均行胸三角皮瓣扩张器置入术，术中根据解剖特点，按分区依次解剖剥离皮瓣，将头静脉分支和胸肩峰动脉皮支结扎，彻底止血，留置负压引流。结果：23例中除1例出现感染，2例出现妊娠纹样改变外均按预期扩张充分，顺利完成Ⅱ期皮瓣转移。结论：将胸三角皮瓣供区依解剖特点分区后，使手术操作层次更加清楚，解剖剥离易于操作，有效地避免并发症的发生。

[关键词]胸三角皮瓣；置入术；解剖分区；并发症

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）05-0518-03

胸三角皮瓣因其与面颈部相邻，术后色泽、质地、弹性优于其他远位皮瓣，为面颈部缺损修复与再造常用的皮瓣供区。当面颈部瘢痕或缺损面积较大时，胸三角供区常需植皮，且因皮瓣较厚，转移到面部常显臃肿，为克服以上的不足，可应用扩张后的胸三角皮瓣，可有效地增加皮瓣应用面积，避免了供区植皮，且皮瓣薄如真皮下血管网皮瓣，转移到受区不显臃肿，色泽良好[1]。为了保证扩张后皮瓣充分有效地覆盖受区，减少或避免扩张器Ⅰ期术后并发症的发生，扩张器置入的位置、层次、手术相关细节操作等尤为重要。笔者将胸三角皮瓣分区解剖剥离，便于手术操作，减少手术并发症。

1 临床资料

本组患者23例，年龄15～33岁，均为烧伤后面颈部瘢痕，其中单侧8例，双侧15例；男性9例，女性14例；扩张器置入均选用锁骨上切口，扩张器均选用长柱形，容量为400～600ml。

2 手术方法

2.1 解剖分区：笔者将胸三角区分为5个区域（如图1）。Ⅰ区，胸大肌胸肋区；Ⅱ区，胸大肌锁骨区；Ⅲ区，胸大肌乳腺上区；Ⅳ区，三角肌肩峰区；Ⅴ区，胸大肌三角肌肌间沟区。手术操作中，根据每个分区的特点予以解剖剥离。

2.2 术中操作：常规消毒后先定点标记胸廓内动脉2、3穿支的穿出点，以其为埋置扩张器的内侧线，按扩张器展平后的最大范围，在预扩张区用亚甲蓝画线，其范围尽量靠近肩部，切口设计在锁骨下，长约10cm。笔者按Ⅰ至Ⅳ区顺序依次剥离，各区解剖特点及剥离要点如下：Ⅰ区，该区胸大肌肌膜与深筋膜层粘连紧密，术中很难钝性剥离，直视下锐性剥离，可携带部分胸大发肌肌膜，尽量不要剥入胸大肌肌间隙，否则易导致肌间穿支血管离断出血，并发血肿；Ⅱ区，该区胸大肌肌膜与深筋膜层粘连不紧密，可直视下钝性剥离；Ⅲ区，该区胸大肌肌膜与深筋膜间结缔组织疏松，且无主要血管、神经，可用示指、中指钝性分离至拟扩张范围即可；Ⅳ区，该区三角肌肌膜与深筋膜间粘连不紧密，采用钝性剥离即可，但三角肌外缘及肩峰区转向肩背侧呈弧形后，宜用锐性剥离，并且一定要剥离充分，可略超出标记线1～2cm范围；Ⅴ区，剥离该区时因两侧均已剥离，宜锐性剥离，将头静脉分支和胸肩峰动脉皮支结扎，对胸肩峰动脉皮支最好缝扎，避免出血。剥离过程最好在冷光源照射下直视操作，彻底止血（包括皮瓣面），防止术后出血及血肿形成，依次按分区剥离好后将扩张器展平置入留置负压引流管彻底引流，注射阀门可采用外置或内置（如图2）。

3 结果

本组23例患者中，1例扩张器感染，经及时清创冲洗后，重新置入扩张器，仍按预期扩张。2例扩张后期皮瓣出现妊娠纹样改变。全部置入扩张器均按计划注水扩张，注水期为2～4个月。扩张满意后，顺利完成皮瓣带蒂转移覆盖面颈部瘢痕切除皮肤缺损区。

4 讨论

4.1 应用解剖：胸三角皮瓣的血液供应主要来自胸廓内动脉的前胸穿支，以第2、3肋间的皮动脉为最粗，这些前胸穿支在胸骨旁开1cm处从肋间穿出，沿肋间平面走行，止于胸肩峰内侧，供应该区皮下及皮肤。经解剖学研究，该动脉与胸肩峰动脉及颈横动脉颈段皮支间有丰富的吻合支，使其可以跨胸廓内动脉穿支供应的范围供血，最远可达肩三角肌区[2]。结合上述解剖基础，再辅以皮瓣延迟术的灵活运用，可以确保皮瓣不出现血运障碍[3]。

4.2 按分区解剖剥离：结合胸三角区局部解剖特点和临床手术剥离时体会，笔者把胸三角区分为5个解剖分区，即胸大肌胸肋部、锁骨部、乳腺上区、三角肌肩峰区和胸大肌三角肌肌间沟区。据相应区域肌膜和深筋膜层次间粘连是否紧密，采用锐性或钝性剥离，使解剖剥离过程更简单化。依次按区域剥离后，将胸大肌三角肌肌间沟两侧充分剥离后，可以精细解剖剥离出该区域头静脉分支和胸肩峰动脉皮支，并确切结扎。另外，建议在剥离胸大肌胸肋区时，不要剥入胸大肌肌间隙，以免损伤肌间穿支血管，并发出血。术中必须充分止血，否则出血积于扩张囊和皮瓣间致血肿机化、皮瓣变薄，从而影响远端皮瓣的血供，术后放置引流管，可有效预防扩张囊与皮瓣间血肿形成[4]。手术中应在深筋膜与胸大肌肌膜间剥离，不可损伤深筋膜，因为颈横动脉颈段皮支、胸肩峰动脉皮支、胸廓内动脉胸前穿支间的吻合均在深筋膜浅层，损伤深筋膜则难免损伤上述吻合支，影响皮瓣移植后的血运[5]。

4.3 术中与术后细节处理：置入扩张器的切口选择在锁骨下区，可将颈横动脉颈段皮支切断，起到良好的延迟作用。该处解剖层次清楚，操作方便，剥离的腔隙要尽量靠近肩部，使扩张后皮瓣之长轴尽量延长，以利二期转移。由于胸前区深筋膜组织疏松，肩部及三角肌区组织致密的特点，加之注水后重力因素的影响，使扩张器常常向内、向下移位。因此术中剥离时尽量将肩部三角肌区充分剥离，而强调下界及内侧尽量保守，甚至略有不足，防止扩张器移位[6-7]。术后可以早期注水，注水量要控制在扩张囊容量的10%～15%，防止注水过快过多致张力过大使弹力纤维断裂，从而形成妊娠纹样改变[8]。

笔者将胸三角区依解剖特点分区后，使手术操作层次更加清楚，解剖剥离易于操作，从而有效地避免扩张器Ⅰ期术后血肿并发症的发生。按区剥离皮瓣后，避免了一味暴力地钝性手术操作，符合无创、微创的整形美容手术操作原则。同时术中解剖层次的清晰，精细的手术剥离，以及相应的细节处理，避免扩张器外露、移位并发症的发生。胸三角扩张器置入术后，将拟扩张的皮瓣扩张充分，保障皮瓣血运良好，为胸三角Ⅱ期手术提供可靠基础。此外，分区系笔者人为分区，无明显解剖界限标记，只为手术操作提供方便。

[参考文献]

[1]马显杰，鲁开化，艾玉峰，等.应用扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕[J].中国实用整形美容外科杂志，2005，16（3）：134-136.

[2]马显杰，鲁开化，艾玉峰. 颈横动脉颈段皮支皮瓣的显微外科解剖[J].中国临床解剖学杂志，1994，12（1）：81.

[3]Ghali S，Butler PE，Tepper OM，et al.Vascular delay revisited[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（6）：1735-1744.

[4]李江，刘郭，陈存富，等. 用扩张后超薄胸三角皮瓣修复颌面部较大面积瘢痕[J].中国美容医学，2007，16（10）： 1353-1355.

[5]马显杰，夏炜，郑岩，等.扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕[J].中华烧伤杂志，2008， 6（3）： 207-209.

[6]李先慧，王璐，简彩，等.胸三角皮瓣预扩张术后 防止扩张囊移位的方法探讨[J].中国美容医学，2010，19（1）： 20-22.

[7]彭湃，马显杰，宋保强，等.扩张器Ⅰ期术的手术设计及相关问题探讨[J].中国美容医学，2007，16（6）：774-776.

[8]鲁开化，郭树忠，艾玉峰，等.皮肤扩张术20年临床应用的回顾[J].实用美容整形外科杂志，2005，16（4）： 209-210.

[收稿日期]2012-12-11 [修回日期]2013-03-10

编辑/张惠娟