影响正畸医师主观评价面部不对称的软、硬组织因素研究

信鑫　邵玶　闫伟军

[摘要]目的：研究影响正畸医师主观评价面部不对称的软、硬组织因素，为正畸医师临床诊断面部不对称提供参考。方法：5名正畸医师对200张患者的标准正面像进行主观评价，从中选取30例共同判断为面部不对称需要治疗者作为实验组，同时随机选取20例面部对称的患者作为对照组，拍摄头颅定位后前位片。分别测量标准正面像及头颅定位后前位片上左右侧测量项目，计算不对称率，并对测量结果进行统计学分析。结果：硬组织测量中不对称率有统计学意义的项目为：Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Co-MSR、Co-AG、AG-H、Co-H，软组织测量中不对称率有统计学意义的项目为：T-MSR、Ch-MSR、Go-MSR、Al-MSR、升支倾角、下颌体倾角，Person相关性分析显示率硬组织下颌角角度 （Co-AG-Me）不对称率及下颌角部位水平向不对称率（AG-MSR）高于软组织，ME-MSR与AG-ME，CO-MSR以及CO-AG呈正相关。结论：软、硬组织不对称率的测量有统计学意义项目的确定有助于正畸医师对面部不对称作出诊断。面部软组织有掩饰硬组织畸形的作用。

[关键词]面部不对称；软硬组织测量；主观评价；不对称率

[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）05-0566-05

应用正畸治疗和正颌外科手术纠正或改善面部不对称已成为一个越来越值得关注的话题。有报道称，所有患者都存在不同程度的颅面不对称，包括那些看起来正常的人群[1]。诊断和治疗面部不对称通常建立在头颅定位后前位片测量的基础之上，治疗结果也是通过相关的头影测量指标进行客观评估，然而患者决定进行治疗和对治疗的满意度是由主观评价决定的[2]。这种矛盾可能会引起患者与医师之间的冲突[3]。不同人群对于面部不对称的主观评价也是存在差异的。

本研究分别对由5名正畸医师共同确认的30例患有严重面部不对称需要治疗的患者及20例面部对称患者的标准正面像和头颅定位后前位片进行不对称率的测量，研究影响正畸医师主观评价面部不对称的软、硬组织因素，为临床诊断面部不对称及制定治疗计划提供参考。

1 资料和方法

1.1一般资料：选取2010～2012年在哈尔滨医科大学口腔医院正畸科就诊的患者治疗前正面像200张，从中选取由5名高年资正畸医师共同确认的面部严重不对称需要治疗的患者30例（男15例，女15例）作为实验组，年龄11～27岁，平均17.7岁。所选病例符合以下标准：①目测存在严重的面部不对称，需要治疗；②上颌面无先天性异常或畸形；③上、下颌无手术或外伤；④治疗前拍摄高质量的标准正面像及头颅定位后前位片。同时选取20例（男10例，女10例）主观评价为面部对称的患者作为对照组。对照组病例选择标准：①目测无明显的面部不对称；②治疗前拍摄高质量的标准正面像及头颅定位后前位片。

1.2 方法

1.2.1 头颅定位后前位片的拍摄：所有研究对象在正畸治疗前于哈尔滨医科大学附属口腔医院放射科，由同一名经验丰富的专业技师，用德国西诺德Orthophos XGPlus Ceph拍摄头颅定位后前位片。

1.2.2 标准正面像的拍摄：患者取直立坐位，双耳充分暴露，双眼直视镜头，头颅定位器固定患者头部，使眶耳平面、瞳孔连线与地面平行，下颌处于休息位，全身自然放松，双臂自然下垂，双脚并拢。三脚架固定相机，镜头距患者1.5m，无光学变焦，拍摄时镜头与瞳孔连线位于同一水平，头部正中矢状线与镜头中轴线重合，镜头中心对准受检者鼻尖。

选取拍摄清晰、质量高的标准正面像和头颅定位后前位片。标志点不清晰或拍摄范围不完全，投照质量差的照片和X线片被排除。对入选面像和头影测量片进行定点，描记及测量。为减小测量误差，由同一研究者两周后随机选取10例重新测量，计算其误差。

1.3测量项目

1.3.1 X线头影测量标志点： 髁顶点（Co）、角前切迹点（AG）、颏下点（Me）、鸡冠点（Cg）、前鼻棘点（ANS），矢状参考线（MSR）为连接鸡冠点和前鼻棘点的直线，水平参考线（HRL）为过鸡冠点并与矢状参考线垂直的直线。测量项目：①线性测量：Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Cg-AG、Co-MSR、Co-HRL、AG-HRL、Me- MSR、Co-AG；②角度测量 Co-AG-Me、Me-ANS-MSR（如图1）。

1.3.2标准正面像测量标志点：①鼻翼点（Al）、②耳下点（Sba）、③口角点（Ch）、④软组织下颌角点（Go'）、⑤ 软组织颏下点（Me'）、⑥眉间点（G）、⑦鼻下点（Sn）、⑧内眦点（En）、⑨软组织鼻根点（Na'）、⑩耳屏点（T），11外眦点（Ex）；参考线：①正中矢状线：眉间点与鼻下点所成直线；②下颌支线：耳屏点与软组织下颌角点所成直线；③下颌体线：软组织下颌角点与颏下点所成直线。

测量项目：线性测量：点Sba、T、Go'、En、Ex、AL、Ch到正中矢状线的距离；角度测量：①升支倾角：下颌支线与正中矢状线的夹角；②下颌体倾角：下颌体线与正中矢状线的夹角；③下颌角：耳屏点-软组织下颌角点-颏下点所成角度（如图2）。

1.4不对称指数计算：采用加藤信一提出的不对称率计算方法：[Q=（G-K）/G×100%] 计算颌面硬组织和软组织各点线距及角度的非对称率。此实验G、K 分别代表左右侧同一测量项目的较大值与较小值。所有描记和头影测量均由同一研究者完成，采用数字卡尺及量角器测量，精确度为0.01mm/0.01°（正负仅表示方向，不表示大小）。

1.4统计学方法：所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；两变量相关性分析运用Person相关性分析；P<0.05差异有统计学意义。方法误差：第1次测量完成后，间隔2周，随机抽取10名研究对象重复测量，然后二者间进行统计分析，配对样本t检验在95%的可信区间内显示10名研究对象第1次和第2次测量结果间无统计学差异。

2 结果

2.1不对称率的比较：软组织测量有统计学意义的项目为T-MSR，Ch-MSR，Go-MSR，Al-MSR，升支倾角，下颌体倾角；硬组织测量有意义的项目为Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Co-MSR、Co-AG、 AG-H，Co-H（见表1～2）。

2.2实验组软组织不对称率比较：可见面下1/3的测量项目不对称率高于面中部和面上部，ExMSR和EnMSR的不对称率最低（见表1）。

2.3软、硬组织相同测量项目不对称率的比较：硬组织的Co-AG-Me与软组织的下颌角比较，硬组织的AG-MSR与软组织的Go-MSR比较，结果表明硬组织的不对称率高于软组织，说明下颌部位软组织有掩饰硬组织畸形的作用（见表3）。

2.4 Person相关性分析显示ME-MSR与AG-ME、CO-MSR、CO-AG呈正相关（见表4）。

3 讨论

学者们对面部对称性提出了一个经典概念，认为面部由经过鼻、唇、颏中点的直线分为两半，瞳孔居于该线两侧等距离处且其连线与该直线垂直[4]。但是通过很多学者大量的研究，人们逐渐认识到正常人群面部也存在着轻微的不对称。这不仅不会影响美观，反而会增加特色和个性[5]。

面部不对称的诊断通常是建立在头颅定位后前位片或3DCT的测量基础之上的。然而，患者决定进行治疗以及对治疗结果的满意度是主观的[2]。主观评价是基于包括面部轮廓线在内的软组织特征之上的。软组织特征可通过正面像进行定量测量，其测量结果与头影测量结果的关系已有报道[6]。

研究证实即使颜面美观，令人满意的人群或临床上可接受的面部不对称患者，几乎所有的头影测量指标也都能发现不对称[7-9]，这与笔者的研究结果一致。本研究中对照组软、硬组织不对称率的测量中各个项目的不对称率均>0。测量结果表明，实验组软组织不对称率有统计学意义的项目为T-MSR、Ch-MSR、Go-MSR、Al-MSR、升支倾角、下颌体倾角，这些点多集中在面下部，且面下部的不对称率测量结果高于面中部和面上部，其中内眦点和外眦点不对称率最小（见表1）。这也提示我们内眦点和外眦点是较为对称的标志点，可作为面部不对称患者测量中参考线的确定。多数研究认为面部不对称患者软组织的参考线应该与眼睛（水平参考线）和鼻子（垂直参考线）有关。Ras等[10-11]采用的水平参考线为过外眦点和瞳孔点的直线。Paek等[12]认为矢状参考线应为连接眉间点和前鼻棘点的直线，因为正常样本以此参考线确定的左右侧差异是最小的，而鼻下点是前鼻棘点的软组织对应点。由于本研究软组织不对称率的测量仅限于水平向，因此选择过眉间点和鼻下点的直线作为矢状参考线。此研究多数软组织标志点的确定使用Farkas推荐的标志点。

与以往的研究不同，本研究对面部不对称患者的软、硬组织均进行了测量，计算左、右侧测量项目的不对称率。Mi-song Lee等[13]研究证实，评估软组织面部不对称时颏部偏斜，下颌体倾斜差异，下颌角差异以及唇倾斜度组间有统计学差异。他们的研究是基于左右侧角度差异，未涉及不对称率的计算。

本研究硬组织不对称率的测量有意义的项目为Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Co-MSR、Co-AG、AG-H、Co-H、实验组角前切迹点和髁顶点垂直向和水平向不对称率的测量均有意义。由于头颅定位后前位片上下颌角点（Go）确认比较困难，因此笔者选择了较容易定点的角前切迹点（AG）代替下颌角点，可重复性高。本研究选择连接鸡冠点和前鼻棘点的直线为矢状参考线，研究证实此参考线较为稳定可靠，测量项目常用，易重复。高益鸣等[14]研究表明，升支高度（Co-Go）的非对称率较高，这可能与髁突和髁突颈的畸形率较大有关。在下颌骨发育性不对称畸形患者中，以Go点、Ag点的非对称率较高，颧额缝点的非对称率较低，在所有的标志点中，不对称率较大者大多发生在下颌骨， 这是因为下颌骨是一个悬吊骨，易受咬合、咀嚼、咀嚼肌肌力、下颌运动等因素的影响。但髁顶点的非对称率并不是很高，可能是颅底的发育较为恒定的缘故。但是本研究结果表明髁顶点的不对称率与对照组相比有统计学意义，且其不对称率较高。事实上，在发育不对称的下颌骨，髁突的不对称性比较显著[14]。以往的研究表明，成人下颌偏斜患者的偏斜侧的髁突高度降低，髁突在关节窝中的位置后移，髁突后斜面的斜度减小，髁突上部表面较圆钝，关节窝的深度增加，宽度减小，而对侧的髁突高度增加[15]。

高益鸣等[16]对下颌偏斜患者的硬、软组织的不对称率及部分软组织厚度进行对比分析，可以发现颅颌面由下往上不对称畸形的发生率依次递减， 面上部硬、软组织较为对称，面中、下双侧软组织明显不对称，而且软组织的不对称畸形并非与下颌骨的不对称畸形完全一致。软组织的对称性明显大于骨组织的对称性。这说明下颌骨发育性不对称畸形患者颜面软组织具有掩盖骨性畸形的现象。本研究对软、硬组织相同的测量项目，硬组织的Co-AG-Me与软组织的下颌角，硬组织的AG-MSR与软组织的Go-MSR的不对称率做了比较，得出硬组织的不对称率高于软组织且具有统计学意义，这与以往的研究结果是一致的。

研究证实，头位的偏斜会轻微地纠正颏部偏斜。Kim和Hwang[17]报道不对称患者倾向于用头部偏斜来补偿颏部偏斜；患者不对称程度越高，越倾向于倾斜他们的头部。这些学者认为，在患者的临床检查中，眼睛的偏斜会使人产生怀疑患者是否存在不对称。然而研究证实，眼偏斜不是影响面部不对称评估的重要因素。这可能也是临床上某些头影测量显示面部不对称率较大的患者，主观评价时不对称并不明显的原因。此现象可以引导临床医师进行进一步的思量，究竟多大程度的头位偏斜可影响面部不对称的主观评价，掩饰性矫治和正颌外科手术之间是否有一个临界点？

颜面部不对称畸形的临床表现相对复杂，精确诊断标准尚无定论。目前常用颏部位置作为大致的临床指标。有人认为颏部中线偏离颅颌中线超过4mm为骨性下颌偏斜；Haraguchi等将颏下点偏移面中线2mm以上归为不对称畸形[18]。本研究对Me-MSR与硬组织不对称率有统计意义的指标之间的关系做了相关性检验。结果表明，Me-MSR与AG-ME、CO-AG在0.01 水平（双侧）上显著相关。与CO-MSR在0.05 水平（双侧）上显著相关。这说明，颏部向一侧偏斜越严重，其硬组织AG-ME、CO-AG、CO-MSR的不对称率也会越大。

本研究中，观察者均是正畸专业人员，因此结果将有助于临床诊断和制定治疗方案。然而，因为治疗不对称的决定最终来源于每位患者，非专业人员以及患者的意见也很重要。

4 结论

4.1不对称率的比较：软组织测量有统计学意义的项目为T-MSR、Ch-MSR、Go-MSR、Al-MSR、升支倾角，下颌体倾角；硬组织测量有意义的项目为Co-Me、AG-Me、AG-MSR、Co-MSR、Co-AG、AG-H，Co-H。其中软组织测量中内眦点和外眦点的不对称率较低，因此可作为水平向的参考线。

4.2软、硬组织相同测量项目不对称率的比较：硬组织的Co-AG-Me与软组织的下颌角比较，硬组织的AG-MSR与软组织的Go-MSR比较，结果表明硬组织的不对称率高于软组织，说明下颌部位软组织有掩饰硬组织畸形的作用。

4.3 Person相关性分析显示ME-MSR与AG-ME、CO-MSR、CO-AG呈正相关。

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[收稿日期]2012-11-15 [修回日期]2013-02-15

编辑/何志斌