儿童上气道咳嗽综合征68例误诊分析

李峰?姚霞

[摘要] 目的 分析我院儿童上气道咳嗽综合征误诊原因。方法 对我院68例儿童上气道咳嗽综合征患者资料进行回顾性总结分析。结果 儿童上气道咳嗽综合征误诊率高。结论 临床医生对上气道咳嗽综合征要有明确认识，尽早针对病因治疗是治疗关键。

[关键词] 儿童；上气道咳嗽综合征；误诊

[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）06-170-02

儿童慢性咳嗽为临床常见症状之一，且病因复杂，其疾病谱与成人患者可能存在差异[1]。上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）是儿童慢性咳嗽最常见的原因之一。UACS是指上气道各种疾病引起的咳嗽，并非一种疾病，而是一组疾病的总称。UACS本属耳鼻喉科疾病范畴，但在幼儿期至学龄期儿童中，UACS绝大部分在儿科或者社区首诊，易误诊、漏诊。我院2009年1月～2012年10月收治儿童上气道咳嗽综合征112例，其中68例曾误诊和漏诊，误诊率60.71%，现将误诊原因分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均为2009年1月～2012年10月在本院儿科门诊、病房或者社区首诊，全部病例均以慢性反复咳嗽为主要表现，咳嗽的时间为2个月～1年。无明显肺部阳性体征和X线胸片异常。68例患儿住院42例，门诊26例，年龄1.5～14岁，男38例，女30例。中位年龄7.7岁。68例经儿科医师排除了咳嗽变异型哮喘、胃食管反流、气道异物等原因后，后经我院耳鼻喉专科医师会诊为上气道咳嗽综合征，针对病因进行治疗均缓解。

1.2 临床特点

68例患儿均表现为慢性咳嗽，最长病史1年，最短1个月。伴有鼻塞、流涕的病例有20例，占29.41%；伴有痰鸣、咽部异物感的有19例，占27.94%；伴有头痛及反复低热12例，占17.64%；伴有嗅觉下降6例，占8.82%，耳鸣2例，占2.94%，伴有打鼾21例，占30.88%，伴有头晕1例，占1.47%，伴有睡眠不安5例，占7.35%，伴有长叹气5例，占7.35%，有白色、黄白色分泌物附着或有分泌物自后鼻孔流入咽部者42例，占61.76%。

1.3 误诊时间和疾病

68例误诊中，误诊时间：最短2个月，最长1年。68例UACS患儿被误诊为支气管炎或肺炎者26例，占38.23%。误诊为咳嗽变异性哮喘（CVA）19例占27.94%，误诊为肺炎支原体感染11例，占16.17%，误诊为胃食管反流性咳嗽GERC）2例占2.94%，误诊为反复呼吸道感染4例，占5.88%，误诊结核感染者2例，占2.94%，误诊为嗜酸细胞性支气管炎（EB）2例，占2.94%，误诊为气管异物1例，占1.47%，误诊心因性咳嗽者1例，占1.47%。

1.4 诊断标准

所有入选病例均符合《咳嗽的诊断和治疗指南》（2009版）[2]和《慢性咳嗽》[3]中的诊断标准。

1.5 诊断方法

根据儿童慢性咳嗽诊断程序，包括如何证实或排除UACS 8步骤：（1）详细询问病史和体格检查。（2）影像学检查。（3）肺功能检查。（4）鼻窦平片或CT。CT的诊断是鼻窦炎诊断的金标准。（5）食管钡餐和（或）食管24 h PH值测定。（6）雾化吸入高渗氯化钠诱导痰液。（7）纤维支气管镜检查。（8）观察针对病因的治疗反应。从而确定UACS所致慢性咳嗽的临床诊断[1]。

1.6 病因分析

所有误诊患儿中，均患有一种或一种以上的鼻或鼻窦疾病。其中鼻窦炎39例，占57.35%；鼻炎8例，占11.76%，慢性扁桃体炎12例，占17.64%；慢性咽炎5例，占7.35%；过敏性鼻炎3例，占4.41%；鼻息肉2例，占2.94%，腺样体肥大3例，占4.41%；其中有1例鼻息肉患儿同时患有鼻窦炎；有2例慢性扁桃体炎患儿同时患有慢性咽炎；1例患儿患有慢性扁桃体炎同时患有腺样体肥大。

2 结果

儿童UACS处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。对全年性鼻炎、非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎和普通感冒诱发的UACS，予抗组胺药物+减充血剂为初始治疗方案，对抗组胺药物效果不佳者加用白三烯受体拮抗剂。所有患儿尽量避免接触致敏原，必要时给予过敏原点刺试验并应用特异性脱敏治疗。大于2岁者鼻局部吸入糖皮质激素，血管收缩剂等；有痰者以盐酸氨溴索祛痰为主，对儿童慢性鼻窦炎使用针对性抗菌素，辅以鼻腔灌洗和鼻吸入减充血剂。对鼻息肉、腺样体肥大者转耳鼻喉科手术治疗。68例患儿均在一周内症状缓解，其中咳嗽消失61例，治愈率89.70%，咳嗽明显减轻7例，好转率为10.29%。

3 讨论

UACS以往常称之为鼻后滴注综合征（PNDS）。由于各种原因引起的上呼吸道炎症，包括过敏性或非过敏性鼻-鼻窦炎症可导致炎症分泌物倒流入咽，甚至气管，并刺激其咳嗽感受器而产生慢性咳嗽，故统称为PNDS。2006年美国胸科医师协会（ACCP）咳嗽指南委员会修订的第2版美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征替代鼻后滴流综合征（post nasal drip syndrome， PNDS）[4]。中国新版咳嗽指南不仅采用了这一术语，还提出慢性咽喉炎亦是UACS的一个病因[2]。

可引起儿童UACS的相关上呼吸道疾病主要是过敏性鼻炎和各种类型的鼻窦炎[5]。儿童鼻窦炎大多先有过敏性鼻炎，由于鼻窦开口受炎症影响而引流不畅，并导致细菌继发感染。其临床特点：（1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感：（3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；（4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观[6]。（5）经针对性治疗后咳嗽缓解。一些其他因素亦可导致鼻窦炎的发生，如反复病毒性上呼吸道感染、过敏性或非过敏性鼻炎、纤毛不动综合征、囊性纤维化、免疫缺陷、GERS及解剖异常。确诊需有鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎等相关病史、症状及体征，还需排除咳嗽变异性哮喘、胃食管反流等引起其他慢性咳嗽的疾病，针对病因治疗有效，鼻咽镜检查可发现鼻部黏膜充血、水肿和黏液附着等[7]。故临床上除了详细询问病史和专科检查，必要时可给予鼻窦X线、CT扫描。

本组误诊原因：（1）医务人员对UACS缺乏认识，易于忽视。（2）对病史询问不详细。有些医生只求诊病速度，不问咳嗽特点。忽略采集病史的重要性，忽略上、下呼吸道相关性。（3）儿（内）科、社区医师对病情缺乏全面分析，采取简单的对症处理，对久治不愈者也未进一步查找原因。（4）临床医师对鼻部及鼻窦检查不仔细。或者有些患儿检查不配合，导致查体不完善，延误鼻窦X线片及CT检查。（5）本病临床特点常以其他疾病的表现为首发症状，受其他并发症和体查结果的误导，有时同时伴有上呼吸道感染、肺部感染、支原体抗体阳性等，从而误诊为相应疾病，干扰医务人员诊断。

通过以上分析，本文提示，UACS是慢性咳嗽儿童的重要病因之一，引起UACS的原因复杂，并且病变部位大部分较隐匿。首诊医生多是儿内科或社区的医生，因检查器械的限制和工作重点的不同，容易漏诊、误诊，在门诊或者社区，对慢性咳嗽的患儿，当病因不明确时，要请五官科医生会诊，必要时行鼻窦X线或CT检查。尽量明确病因，尽早针对病因治疗是关键的治疗措施。

[参考文献]

[1] 盛锦云.鼻后滴注综合征[J].中国实用儿科杂志，2004，19（12）：705-707.

[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32：407-413.

[3] 赖克方.慢性咳嗽[M].北京：人民卫生出版社，2008：167.

[4] 张巧，马千里，黄赞胜，等.上气道咳嗽综合征病因的初步研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（5）：458-459.

[5] 王秋萍，陈伟.上气道咳嗽综合征的病因及诊治[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（5）：405-406.

[6] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）[J].中华儿科杂志，2008，46（12）：104-107.

[7] 陈如冲，赖克方.伴有咽喉炎样表现的慢性咳嗽的病因分布[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（5）：462-464.

（收稿日期：2013-02-04）