张志锋副主任医师治疗五更泄的经验

洪望魁

【关键词】五更泄；五更安汤；名医经验；张志锋

张志锋副主任医师从事中医临床工作20余年，擅长内科，在治疗外感温病、哮喘、中风、脾胃病、月经病以及男性病等方面积累了丰富的临床经验，我跟师学习4年多来，得言传身教，受益匪浅，现将张志锋副主任医师治疗五更泄的经验介绍如下。

1病因病机

五更泄，即每天黎明之前（五更，即现在凌晨4、5点）规律性地出现脐腹作痛、肠鸣即泻、泻后则安，常伴有神疲乏力、形寒肢冷、腰膝酸软，纳差，舌淡苔白，脉沉细等症，故又名“晨泄”。 张志锋副主任医师根据五更泄的发病特点及临床表现，认为五更泄的病因病机有三：一是肾阳虚衰，命火不足，不能温煦脾胃而腐熟水谷，运化失常；二是脾虚失运，清气下陷，湿浊内生，湿盛则泄；三是肝脾不调，土虚木乘，再加上黎明之前阳气未振，阴寒较盛，故出现脐腹作痛、肠鸣泄泻。

2治则治法

张志锋副主任医师认为五更泄的病因病机虽然以属脾肾阳虚为主，但与肝脾不调、清气下陷又密切相关，故温补肾阳，调和肝脾当为主要治法，同时佐用升阳、固涩止泄之法。在辨证时，重点要辩明肾阳虚衰与肝脾不调孰轻孰重，在选择用药时，配伍要精当，在各药的使用上，用量比例亦很重要，临证时要根据具体病情，仔细考究，或以温补肾阳为主，或以调和肝脾为重，方能切中病机。另外治疗本病时，服药的时间当选择在卯初、巳中和酉中时辰，服药期间须忌食辛辣刺激、生冷及油腻食物，可起到加强疗效之用，亦属治疗的重要一环，不可不顾。

3专病专方

张老师根据多年临床经验，总结创制了验方“五更安汤”，成为治疗五更泄的专病专方，疗效显著。方药组成：补骨脂15g、煨肉豆蔻10g，吴茱萸3g、五味子6g、柴胡10g、炒白芍12g、炒白术10g、茯苓15g、陈皮6g、煨葛根10g、炙甘草6g。久泄便次超过2次者加赤石脂15g、石榴皮15g；腹胀明显者加煨木香10g；畏寒肢冷者加制附子6g、干姜6g；气虚甚者加党参15g、炙黄芪20g；纳差、挟食积者加焦山楂20g、麦芽15g、建曲10g。方中补骨脂温补肾阳，温脾止泄，肉豆蔻、吴茱萸温中散寒而止泄；白术、茯苓健脾除湿，白芍养血泻肝，缓急止痛。柴胡疏肝理气而能疏通郁阳，畅达滞阴，既可随温阳药入于里，更能托阳气出于阴，并助少阳生发之气，促进转输；煨葛根升阳止泻；炙甘草甘温调中，调和诸药，诸药合用，共奏温补脾肾、泻肝止泻之功。同时在服法上要求每一剂煎3次，混匀后分别在卯初（凌晨5时左右）、巳时末（午饭前）和酉时（晚饭后）三个时辰热服1次，疗效更佳。卯初服药既可平抑肝木，又可借生阳之机而温补脾肾之阳；巳时脾脏、酉时肾脏的气血运行正旺，此时服药可起到加强健脾补肾之功，与脏气盛衰同步进药而达“随而济之”之效。如此用药可使肾阳得温，脾气得健，肝气得抑，木不克土而黎明前腹泻自除，故取效更佳。

4典型病例

患者王某，男，48岁，农民，2012年11月6日初诊。自述每日凌晨6时左右肠鸣腹泻1年余，初未诊治，去年冬季因影响睡眠而就诊，先后求治数医，皆诊为五更泄，或嘱服四神丸，或汤药，亦间或服用氟哌酸等西药，疗效均不满意，病情时轻时重。近来每日凌晨5时左右即感脐腹胀痛，肠鸣，急需排便1次，便质稀溏，泄后则安，整个上午还须如此排便1-2次，微感乏力，饮食欠佳，诊见舌淡苔白，脉沉细。诊为五更泄，治以温补肾阳、泻肝健脾、涩肠止泄。拟方五更安汤加味。处方：补骨脂15g、煨肉豆蔻10g，吴茱萸3g、五味子6g、党参12g 茯苓15g 炒白术10g 、柴胡10g 、麦芽12g 炒白芍12g 、陈皮6g 、赤石脂15g、炙甘草6g，5剂，水煎分3次服，每日1剂。嘱在凌晨5时、午饭前和晚饭后（19时）分服一、二、三煎，嘱忌食辛辣刺激、生冷及油腻食物。3月12日复诊：药后脐腹胀痛缓解，仅凌晨6时许腹泻1次，势已减缓，饮食增加，舌脉同前。效不更方，遵原方去赤石脂再进6剂乃愈。后随访半年，病未复发。

参考文献：

[1] 周之鲁，王德桃.运用辨证施治疗五更泄泻的经验[J].《中华医药荟萃》2002年 第4期27-27页

[2] 周世章治五更泄经验[J].山东中医杂志 2004 年 9 月第 23 卷第 9 期564

[3] 王开武，魏明 魏明教授运用升阳法治疗五更泄经验总结，2010年 4月第25卷第4期《光 明中医》590.页