螺内酯联合治疗难治性高血压疗效分析

庄英鸿　马爱群

【摘 要】目的：观察联合螺内酯治疗难治性高血压的疗效。方法：入选70例门诊难治性高血压患者，随机平分为治疗组和对照组，各35例，对照组接受改善生活方式和包括利尿剂在内的抗高血压药物治疗的基础治疗，治疗组在接受基础治疗上联合使用小剂量螺内酯 （每天20mg），测量治疗前、治疗2周及4周血压。结果：治疗组收缩压、舒张压在治疗2周及4周后与治疗前比较有显著性差异，P<0.05，有统计学意义。治疗组血压降幅与对照组比较有显著性差异，P<0.001， 有统计学意义。结论：难治性高血压在定期监测血钾及药物副反应的情况下，加用小剂量螺内酯可获得满意的降压效果和更好的靶器官保护作用。

【关键词】难治性高血压；螺内酯；降压效果

难治性高血压或称顽固性高血压，是摆在所有临床医生面前的常见疾病，也是摆在心血管医生面前棘手的问题之一。它是指在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的至少三种抗高血压药治疗3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平者。本文将35例联合螺内酯治疗难治性高血压的疗效总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：按《中国高血压防治指南》2005年修订版入选70例门诊难治性高血压患者，其中男性48例，女性22例，平均年龄44～70岁，高血压病程5～20年，血压160～180＼100～110mmHg之间，已排除假性难治性高血压及继发性高血压。其中1例合并冠心病，无糖尿病，无肾功能不全者。均已接受基础治疗：改善生活方式和包括利尿剂在内的抗高血压药物。改善生活方式是指减轻体重、减少钠盐摄人、减少脂肪摄人、戒烟限酒、增加运动等。抗高血压药物为联合服用硝苯地平缓释片20mg bid、卡托普利片50mg bid、氢氯噻嗪片25mg qd、美托洛尔片50mg bid。患者均治疗3个月以上，血压未达标。

1.2 方法：将患者随机平分为治疗组和对照组，各35例。两组在性别、年龄、血压级别、口服药种类剂量、并发症上差异无统计学意义。对照组接受基础治疗，治疗组在接受基础治疗上联合使用小剂量螺内酯 （每天20mg）。按《中国高血压防治指南》标准测量血压，治疗前、治疗2周及4周每例分别测量3次坐位血压，取其平均值。同时检测血钾。

1.3：统计学处理 所有计量资料以均数±标准差（x±s），成组差异比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

治疗组收缩压、舒张压在治疗2周及4周后与治疗前比较有显著性差异，P<0.05，有统计学意义。对照组治疗前后比较无显著性差异。治疗组血压降幅与对照组比较有显著性差异，P<0.001， 有统计学意义。（见表1）。治疗组治疗前后血钾均在正常范围。

3 讨论：

难治性高血压的治疗除要尽量使血压控制到目标水平外，还要最大限度地降低心脑血管发病和死亡的总危险。这就要求在提高患者依从性的基础上，改善生活方式，制定合理的降压方案，个体化实施靶器官的保护措施。对于难治性高血压的患者究竟采用什么治疗方案最佳，尚没有大规模的临床随机对照研究。难治性高血压较好的联合用药是在利尿剂基础上，加用转换酶抑制剂或β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂。

高血压的发病机制中，交感神经系统活性亢进、肾性水钠潴留、肾素血管紧张素醛固酮系统激活等在高血压的发病和维持中起着很大的作用[1]。醛固酮与其受体结合后通过增加水钠潴留加重高血压。醛固酮可损害血管内皮功能；可减少一氧化氮（NO）的生成，氧自由基生成增加；可使血管壁的顺应性降低；可促进血管平滑肌细胞增生样变化；可抑制组织对去甲肾上腺素的再摄取，使血管经常保持收缩状态[2]。醛固酮可反馈性地使血管紧张素II受体合成增加，使RAS的作用加强。醛固酮可诱发肾硬化，可诱导心肌的肥厚、纤维化和坏死。

螺内酯是最早使用的醛固酮受体拮抗药。螺内酯为非选择性醛固酮受体阻断药，它与肾小管细胞浆及核内的受体结合，与醛固酮起竞争性抑制作用，致使潴钾排钠，减少血容量而降压。 螺内酯还能降低左室重构，减少心肌纤维化、微球蛋白尿和血管并发症，降低纤溶酶原激活抑制物一1（PAI一1）水平，进一步保护靶器官[3]。临床研究观察到在高血压治疗中ACE抑制药由于发生醛固酮逃逸使作用减弱，在使用ACE抑制药的基础上加用醛固酮受体拮抗药可加强抗高血压疗效和减少心血管事件发生率。将醛固酮对心血管系统的不利作用减少到最低程度，可能减少醛固酮产生逃逸，使水钠潴留更加减少，有利于高血压的治疗。螺内酯不仅有助于降低血压，而且可减少醛固酮对心血管系统的不利作用，减少心室肥厚和心血管事件的发生率。近期的临床试验证实，醛固酮拮抗剂与其他降压药联合可进一步增加降压幅度，但是疗效不依赖于醛固酮水平；应使用小剂量以避免或减少副作用[4]。

对于联用多类降压药和增加剂量血压仍然控制不理想的难治性高血压患者，目前证据较多的方案是在原来降压的基础上加用醛固酮拮抗剂，这种双重利尿基础上（如每日25～50mg螺内酯或12.5～25mg氢氯噻嗪或其它襻利尿剂）的降压方案，可以使收缩压下降20～25mmHg，舒张压下降10～12mmHg[5-6]。研究表明，醛固酮拮抗剂对于难治性高血压患者的良好的降压效果和临床获益可能不仅仅为其扮演利尿剂身份，更重要的是对于肾素血管紧张素醛固酮系统的抑制和其他潜在保护机制，如内皮功能保护，降低血管对儿茶酚胺的敏感性，下调血管紧张素Ⅱ受体，减少胶原合成、延缓血管重构，调节血压调停点等生物治疗功能[6]。本组35例难治性高血压患者在联合小剂量螺内酯后起到了很好的降压效果，故对于难治性高血压若无螺内酯使用禁忌症，在定期监测血钾及药物副反应的情况下，加用小剂量螺内酯可获得满意的降压效果和更好的靶器官保护作用。

螺内酯主要不良反应为高血钾，应避免与含钾制剂合用，与ACE抑制药合用时要加用排钾利尿剂并注意监测血钾。中重度肾功能不全时螺内酯忌用。

参考文献：

[1] 陆再英，钟南山主编.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2012.252-253.

[2] 黄震华.选择性醛固酮拮抗药在高血压治疗中的应用.中国新药与临床杂志，2006，25（2）：136-139.

[3] 梁梅，郝应禄，李晓霞，等.联合螺内酯治疗难治性高血压.昆明医学院学报，2010，27（4）：146.

[4] 陈鲁原.顽固性高血压的降压策略.医师报，2008，68（20）：20.

[5] Berlowitz DR， Ash AS， Hickey EC， et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med，1998，339：1957-1963.

[6] Daniel A. Aldosterone and the vasculature：mechanisms mediating resistant hypertension. J Clin Hypertens，2007，9（Suppl 1）：13-18.