非创伤性检查在原发性充血性心肌病中的诊断价值（附25例分析）

赵斌

【关键词】 非创伤性检查；原发性充血性心肌病；诊断价值

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.050 文章编号：1004-7484（2013）-08-4157-02

充血型心肌病是心肌病常见类型之一，近年来，对其发病原因，诊断方法及治疗措施等方面的研究均有一定的进展。

1 充血型心肌病（DCm）的病因不明，可能与下列因素有关

1.1 病毒感染 大约5-50%的病毒性心肌炎可能转化为充血型心肌病。

1.2 免疫机能紊乱，柳荫等用T淋巴细胞亚群单克隆抗体及充血型心肌病免疫组织化方法测得充血型心肌病患者T4细胞百分率明显升高，T8细胞降低。提示DCM患者有免疫调节紊乱。

1.3 营养不良 西方国家缺血性心肌病不多见。不发达国家充血型心病多见，提示营养不良与发病有关。

1.4 遗传 梅氏诊断所169例年龄小于50岁的DCM患者中6.5%家族中有类似疾病，国外也有类似报道。其他由于少数患者血压升高，有人认为DCM是机体对高血压的特异反应。总之，本病病因不明，可能是多种因素所形成。

DCM的诊断方法较多，在创伤性检查中有心导管检查，心肌内膜心肌活检，心血管造影及费用较高的CT，核磁共振等。在非创伤性检查中有心电图、心音图、心向量图、心尖搏动图、超声心动图、同位素检查，普通X线检查等。

本文从库车县人民医院近六年诊断的原发性充血型心肌病中挑选资料较全，经临床与放射医师确诊。19例经超声心动图确诊。

2 符合原发型心肌病诊断标准者25例讨论如下

2.1 临床上发现原因不明的心脏增大，原因不明、心律失常或体肺循环血栓形成，无系统性高血压的病史，心脏听诊病理杂音或心尖区闻及Ⅲ级以下的收缩期杂音，心衰严重时杂音增强，心衰减轻时杂音减弱或消失。此为本病的特殊之一，反复心力衰竭是其突出表现，左心室病变常重于右心室，左心衰时，出现心慌，气短，但咯血者极少见。病变进展致右心衰时，则出现肝脏肿大，下肢浮肿。

2.2 X线表现，心脏呈“主动脉”型或“主动脉-普大型”。心表面积明显增大。肺淤血的程度较轻，心脏增大以左室增大为主，左室增大而主动脉影无明显增宽，右室增大而肺动脉断无明显突出。透视检查部分病例出现左心缘波幅明显减弱而右心缘波幅正常或反而增强等。

2.3 心电图提示出现ST-T段和T波改变，或在连续观察中出现“多变性和多样性”改变常出现不同程度的房室及室间传导阻滞。左室肥大者少见，主要室腔扩大为主。

2.4 超声心动图提示左室腔扩大，室间隔和室后壁运动减弱，未见器质性的瓣膜病变。

2.5 在排除其它心脏病的基础上，方可诊断DCM。

2.5.1 资料与分析 本组25例充血型心肌病中，男17例，女8例，年龄最大者65岁，最小者10岁，平均年龄44岁。

本组病例全部进行了具有心脏平片，心电图检查，其中有19例做了超生心动图检查，其临床表现，心电图检查，X线表现与上述诊断标准相同，见表1。

3 讨 论

充血型心肌病的X线表现：

3.1 心脏的形态 本组病例中，心脏以左心室明显增大，但无胸主动脉明显增宽而形成近似“主动脉型”者13例，心脏呈“主动脉-普大型”者5例，心脏呈近似球形增大者5例，心脏呈“移行型”2例。

3.2 结合临床及超声心动图，心电图检查提示充血型心肌病在未发生心衰前，多近似“主动脉-普大型。”心脏呈典型球形增大者少见，多系伴有心包不同程度的积液或并存逆流量较大的二尖瓣或三尖瓣相对关闭不全所致。

3.3 心脏增大的程度 25例中均有心表面积的增大，其中左心室增大25例、右心室增大9例、左房增大4例、右房无增大现象。其中中度或重度增大，多数学者认为原发性充血型心肌病具有随着心衰的发生与控制而出现心脏增大-缩小-增大的改变，称为手风琴效应。手风琴效应在X线平片诊断充血型心肌病中具有特殊价值。

3.4 主动脉的改变 本组病例中主动脉正常者21例，轻微增宽4例，KEITH提示出充血型心肌病时，主动脉正常或仅见缩小与左室排血量减少有密切关系。

3.5 肺动脉段的改变 本组病例中有9例右室增大，而只有2例轻微的肺动脉段突出。

3.6 心搏功能的改变 常氏报道50例充血型心肌病有20例患者做了心脏透视检查。其中18例波幅减弱，反应了充血型心肌病，心室收縮无力的病理特征。6例左心缘波幅明显减弱，而右缘波幅正常或反而增强。提示心肌病以侵犯左室为主的特点，4例伴有心包积液的存在，12例心电图提示心律不齐。

3.7 肺循环的改变 心脏增大明显而肺淤血程度轻，提示左室增大明显，肺淤血较轻，两者不成比例是心肌病X线相对特征。右室增大肺动脉段不突，肺动脉压不高。

充血型心肌病在普通X线检查虽无特异性改变，但心脏明显增大，而肺淤血程度较轻，左室增大明显，而主动脉无明显增宽、突出，右室增大明显，而肺动脉段不突出，肺动脉压不高，心影随心衰的发生与控制而出现手风琴效应，透视检查心脏增大并存心博减弱，左室搏动减弱，而右室波动正常或反见增强，构成心肌病相对的X线征象。

4 非创伤性检查在诊断充血型心肌病中的价值

普通X线检查可以观察心脏的外形大小位置，透视可以观察心脏的搏动功能。超声心动图可以观察心腔的大小，测量心壁和室间隔的厚度，可以观察心壁的收缩幅度和瓣膜的活动情况，因此综合使用非创伤性的检查，可较全面的观察心脏大血管的外形，心腔及心脏的活动功能情况。如在结合临床病史，体征在诊断中注意排除其它常见的心血管疾病，可对大多数充血型心肌病做出正确的诊断。

5 充血型心肌病的鉴别诊断

充血型心肌病的诊断，应在排除下例各种常见心血管疾病的基础上方可提出诊断：

5.1 心包积液 心包积液和心肌病均有心影增大，心肌病又可合并心包积液，下述诸点有助于鉴别诊断：①心影增大以左室增大为主，心腰存在。各房室分界清楚者考虑心肌病。心影对称性向左右两侧增大，心腰消失。各房室分界不清者考虑心包积液。②侧位像见心影向后突出明显者考虑DCM，向前突出明显者考虑心包积液。③透视观察心尖搏动点与心缘一致，变换体位心底部明显增宽者考虑DCM。心尖搏动位于心影内，变换体位心底部明显增宽者考虑心包积液。

5.2 冠心病 冠心病在发生心衰后心影可明显增大，国外学者提出DCM患者中有10%的病例可出现心绞痛症状。以下各点有助于二者的鉴别：①冠心病发病年龄多在40岁以上而DCM发病率多在40岁以下；②冠心病在发生心衰以前心影常不大或轻度增大，而DCM多中度或重度增大；③X线发现主动脉影增宽、延长，扭曲或钙化者有助于冠心病的诊断。

5.3 高血压性心脏病 心肌病常在心衰前出现高血压，心肌病与高血压可以并存，两者的鉴别点有：①胸主动脉增宽、扩张、主动脉结明显突出，心搏增强而临床又有高血压病史者应考虑高心病；②X线检查疑为心肌病，但临床有高血压病史或并有眼动脉和肾动脉改变者应考虑高血压性心脏病；③心衰控制后心影明显缩小或X线连续观察中发现手风琴效应者考虑心肌病。

5.4 风湿性瓣膜病 风湿性瓣膜病，主要侵犯主动脉瓣，出现主动脉瓣关闭不全时，X线检查可出现类似充血型心肌病的表现，两者需要鉴别：①胸主动脉增宽搏动增强或出现典型的“陷落性”搏动者应考虑风心病主动脉瓣关闭不全；②主动脉听诊区出现病理性杂音，应考虑风心病。

参考文献

[1] 刘玉清，等.临床心脏病X线诊断学.

[2] 上海第一医学院中心医院.原发性心肌病74例的临床探讨.《中华内科杂志》，1977，17：213-217.

[3] 第四军医大学唐都医院.扩张型心肌病某些进展临床内科杂志，1990，7：1-2.

[4] 常剑虹，等.50例充血型心肌病诊断.山西省第三次放射学术会议.