不典型脑脓肿的MRI特征及临床意义

吴健　刘平　陈旭

【摘 要】目的：探讨不典型脑脓肿的MRI特征及其临床意义。方法：分析术前行MR平扫及增强扫描检查的不典型脑脓肿病例16例，所有病例均行手术治疗，术后病理及细菌性检查证实为脑脓肿。结果：26例不典型脑脓肿病例均呈囊性占位性病变，其脓腔DWI呈明显高信号，其中15例脓肿壁上均有一较光滑的低信号“暗带”，增强扫描见脓肿壁呈环形强化且内壁光滑。21例行开颅脑脓肿切除术、3例行脑脓肿穿刺引流术、2例行立体定向穿刺引流术。结论：不典型脑脓肿的脓肿壁及脓腔的MR特征性表现具有重要诊断价值和临床意义，尤其对治疗方法的选择有指导作用。

【关键词】脑脓肿；磁共振成像；神经外科；立体定向

脑脓肿在临床上并非少见，由于许多患者已在基层医院不规则使用过抗生素，有相当一部分脑脓肿就诊时并无明显的全身感染症状，仅以颅内高压或局部占位症状就诊，而且脑脓肿的影像学表现与脑内其它囊性占位性病变有许多相似之处，因此在影像检查中误诊病例并不少见[1]。特别是脑脓肿发生在不典型的解剖部位：如单发于岛叶、基底节区的脑脓肿；不典型的表现：如密集分房型、包膜不光整、花环状、合并出血、慢性脓肿。本组搜集经手术证实的不典型脑脓肿病例26例，结合文献资料，对其MRI影像进行分析，探讨不典型脑脓肿的MRI特征及其对临床手术方式的指导价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2009年11月至2013年6月间，在我院行MR检查，并行手术治疗，且术后病理确诊为脑脓肿病例26例：其中男17例，女9例；病程1周～3个月。21例以头痛就诊，4例以癫痫就诊。所有病例均无头部外伤史，仅2例有中耳炎病史。

1.2 检查方法

使用荷兰飞利浦公司Intera 1.5T Nawa 磁共振机，采用TSE序列，获取横断位T1WI、T2WI、DWI及ADC图；平扫后均行T1WI增强扫描。

1.3 手术方式

21病例术前MR诊断为脑脓肿，5例诊断为胶质瘤。其中21例行开颅脑脓肿清除术、3例行脑脓肿穿刺引流术、2例行立体定向穿刺引流术，所有病例术后均予抗炎治疗，脓液培养后则采用敏感抗生素治疗。

2 结果

2.1 MRI表现

2.1.1 病变位置及形态：本组26例脑脓肿中，13例位于幕上脑实质内，3例位于幕下小脑半球；其中7例位于功能区附近，3例位于脑实质深部。所有病例灶周水肿均较为明显，多数水肿带≥2cm；但多限与同一半球，仅一例水肿跨越半球。

2.1.2 中央坏死区：所有病例的中心坏死区脓腔在T1 WI上均呈略高于脑脊液信号的低信号，T2WI上呈较高信号，增强扫描无强化；脓腔于DWI上呈明显高信号；ADC图上表现为低信号。

2.1.3 包膜特点：所有病灶坏死区周围均见一的低信号“暗带”。该“暗带”在 T1W上与脑白质呈等信号或略低于脑白质信号，但高于脑灰质信号，T2W上低于脑白质信号，增强扫描脓肿壁上“暗带”的外侧环形强化。

2.2 手术方式及预后

所有患者均行手术治疗；5例术前误诊为胶质瘤，拟行肿瘤切除术，术中发现为脑脓肿且位于非功能区，行脓肿病切除术。3例位于部位表浅且临床症状较轻者行脑脓肿转孔引流术。2例位于功能区或部位较深在者行立体定向穿刺引流术。

3 讨论

典型的不典型脑脓肿表现为脑实质内的囊性占位性病灶，其影像特点（CT，MR）通常包括3个方面：中央坏死区、环状强化的脓肿包膜及周围水肿区[2]。脑脓肿的典型症状为全身感染症状伴颅内高压及局部占位症状；而本组病例症状多不典型，临床表现复杂多变。

3.1 脑脓肿的病理改变及临床特点：根据病理学特征，脑脓肿大致可分为2个阶段：脑炎期及包膜期。典型的脑脓肿在组织学上分为5个带0：（1）中心坏死带；（2）含巨噬细胞和纤维细胞的炎性增生带；（3）胶原包膜带；（4）新生血管和成纤维细胞炎性增生带；（5）反应性星形胶质细胞增生及脑水肿带[2，3]。

3.2 MRI特征性表现

脑脓肿的灶周水肿多由炎症介质所致，与其病理第5带相对应，本组病例均见明显的灶周水肿且鲜有侵及对侧，虽在诊断上缺乏特异性，但与低分级胶质瘤及水肿较轻微的占位性病变鉴别时仍有一定的提示意义。

1）脓肿的包膜 在常规SE扫描序列上脑脓肿坏死区周围均有一菲薄的低信号“暗带”，形态上多数包膜内缘光滑，厚度均匀，与病理上脓肿壁的第2、3带相对应。这种低信号“暗带”出现在本组所有病例中。这个独特病理学特征所形成的MR影像有助于其区别于其他病变，为不典型脑脓肿的特征性表现[4]。不典型脑脓肿增强扫描也有其特征性，强化环的外径略大于低信号“暗带”的外径，说明了强化环的形成主要与脓肿壁第4带的新生血管有关，而强化环外侧淡薄的云絮状强化为炎症区血脑屏障破坏所致，这种强化反映了脑脓肿炎性病变的特性，也具有特征性[4，5]。脑脓肿合并自发性出血较少见，本组中仅发现1例慢性脑脓肿合并自发性出血。因此脑脓肿壁上具特征性的低信号“暗带”及其特殊的增强表现，是脑脓肿包膜的特征性表现。

2）中央坏死区 常规序列中多表现为长T1、长T2的液体信号，FLAIR多为稍低信号，增强扫描不强化，不具有明显的特异性。而在DWI相具有与胶质瘤、转移瘤鉴别的特征性表现。

DWI能探测到组织内微弱的水分子的弥散活动，水分子在活体组织内的弥散与组织的成分及空间结构有关 [6，7]。本组病例表现为脓腔弥散明显受限，DWI相呈明显高信号，ADC值降低，脓腔内脓液是一种含有很多炎性细胞、细菌、坏死组织以及蛋白分泌物的粘稠液体，高粘稠度使脓液内水分子的弥散速度减慢，因而在DWI上表现为明显的高信号。而脑肿瘤坏死囊变区弥散加快，表现为低信号，其坏死囊变区以浆液性的坏死物为主，其粘稠度相对较低，故在DWI上表现为低信号。脑脓肿与脑肿瘤坏死囊变在DWI上信号的差异在于其具有不同的理化特性，因此DWI相中央坏死区的高信号也不失为不典型脑脓肿的特征性表现。

3.3 鉴别诊断

包膜脑脓肿应与其它脑实质内囊性占位性病变，如转移瘤、胶质瘤、脑内结核、脑囊虫病、颅内真菌感染等。（1）转移瘤多发于中老年患者，有原发肿瘤史，多发常见，形态多不规则，包膜多不光整，坏死囊变区信号多不均匀、DWI相多呈低信号。（2）胶质瘤形态多不规则，呈浸润性生长，可跨越中线侵犯对侧，囊内壁可见瘤结节，占位效应明显，DWI相多呈低信号。（3）脑结核瘤好发于脑表面，往往与结核性脑膜炎并存，增强后除呈环状或结节状强化外，同时有脑膜、脑池改变和基底节腔梗灶，“靶环征”是其特征性表现，结核瘤灶周水肿较轻。（4）脑囊虫病，钙化及囊中点状结节即头节为其特征表现，结合绦虫感染史以及临床检查有无皮肌囊虫，结合血及脑脊液囊虫特异性免疫学检查综合分析不难鉴别。

3.4 手术治疗方式的选择

不典型脑脓肿的治疗以手术治疗为主。手术方式主要有：脑脓肿切除术、脑脓肿穿刺引流术及脑立体定向穿刺引流术。对于脑脓肿手术方法的选择，首先要明确诊断，确认脓肿是否局限，包膜是否形成； CT或MRI等影像学检查尤其MRI资料是术前诊断的关键，MRI能确定脓肿的部位、大小、毗邻关系，增强MRI和DWI结合对鉴别诊断具有重要意义；再根据病人体质、年龄、病情的危重情况以及影像学资料来选择不同的手术方法：（1）对于脓肿位于非主要功能区且位置表浅、多房性脑脓肿，或反复穿刺、引流不能根治，或未能确诊但已开颅的病例，均应行脑脓肿切除术；（2）对于单发、位置深、病灶位于主要功能区、不能耐受大手术者行脑脓肿穿刺置管引流术，若能在CT引导下施行脑立体定向穿刺术，则为治疗深部脑脓肿的首选。

参考文献：

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